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Vaccinologie pratique

Immunodépression

L’immunodépression, congénitale ou acquise, est la réduction plus ou moins importante des réactions immunitaires d’un organisme contre un antigène. Les personnes immunodéprimées ont un risque accru d’infections graves avec une morbidité et une mortalité plus importantes.

L’évaluation de l’immunodépression pour déterminer si un vaccin peut être administré se fait sur une base individuelle, soit par le vaccinateur selon les recommandations du PIQ concernant les thérapies immunodépressives, soit par le médecin traitant.

Pour des informations détaillées, voir Calendrier de vaccination, Autres vaccins recommandés et Immunisation des sujets immunodéprimés Ce lien ouvre une nouvelle fenêtre. dans le Guide canadien d’immunisation

Généralités

Causes d’immunodépression importante

Déficience immunitaire congénitale (ex. : syndrome de Di George, agammaglobulinémie ou hypogammaglobulinémie).

Leucémie, lymphome, myélome multiple ou cancer non hématologique (immunodépression causée par la maladie, la chimiothérapie ou la radiothérapie).

Agents immunodépresseurs (chimiothérapie, radiothérapie, corticostéroïdes, agents biologiques [voir Thérapies immunodépressives]).

Déficits immunitaires acquis (ex. : infection par le VIH et sida).

Impacts de l’immunodépression sur la vaccination

La réponse immunitaire humorale ou cellulaire, ou les 2, est diminuée.

En plus de la vaccination de base, des vaccins additionnels sont recommandés.

Certains calendriers de vaccination sont modifiés, par exemple le calendrier du vaccin HB (posologie différente).

Les vaccins vivants atténués sont généralement contre-indiqués pour éviter des effets indésirables consécutifs à une réplication incontrôlée du virus vaccinal.

Principes généraux

Maximiser les bénéfices et minimiser les risques potentiels de la vaccination.

Vacciner la personne lorsque sa réponse immunitaire est maximale :

  • Avant la détérioration prévisible d’une situation (ex. : avant une splénectomie chirurgicale ou une chimiothérapie).

  • Après l’état d’immunodépression, si cet état est temporaire (ex. : après une chimiothérapie).

Mettre à jour la vaccination des contacts familiaux de tout âge.

Éviter les vaccins vivants atténués, à moins que les données ne soutiennent leur utilisation et que le risque de la maladie ne dépasse grandement le risque lié à la vaccination.

Envisager la mesure des titres d’anticorps après la vaccination si les tests sérologiques sont disponibles et qu’une corrélation entre la réponse immunitaire et la protection est établie (ex. : hépatite B). Administrer des doses de vaccin au besoin.

Utiliser l’immunisation passive (immunoglobulines) lorsqu’un bénéfice en est attendu, par exemple à la suite d’une exposition significative à certaines maladies.

Immunodéficience congénitale

L’immunodéficience congénitale inclut les anomalies dans la production des anticorps (ex. : agammaglobulinémie, déficit en isotypes et en sous-classes d’IgG, les déficits en complément, des anomalies concernant au moins un aspect de l’immunité à médiation cellulaire et des déficits combinés.

Les vaccins inactivés doivent être administrés en dépit de la réponse immunitaire faible ou nulle.

Les vaccins vivants atténués ne sont généralement pas recommandés, bien que certaines données cliniques indiquent que le vaccin Var et le vaccin RRO peuvent être administrés sans risque à bon nombre de personnes ayant des déficits purs en anticorps si elles ne reçoivent pas de traitement régulier de remplacement par des immunoglobulines, qui pourrait compromettre l’efficacité de ces vaccins.

Les déficits en anticorps et en complément rendent les personnes anormalement réceptives aux entérovirus (ex. : virus Coxsackie et échovirus) et aux bactéries encapsulées (Streptococcus pneumoniæ [pneumocoque], Neisseria meningitidis [méningocoque] et Hæmophilus influenzæ). Ces personnes doivent recevoir les vaccins contre le pneumocoque, le méningocoque, Hæmophilus influenzæ de type b et l’hépatite B.

Les déficits combinés et le déficit en lymphocytes T rendent les personnes particulièrement réceptives aux pathogènes intracellulaires (en pratique, tous les virus et quelques bactéries, champignons et parasites).

Une déficience isolée en IgA rend les personnes susceptibles de développer des anticorps contre les IgA contenues dans les immunoglobulines et d’avoir ultérieurement une réaction anaphylactique après l’administration de dérivés sanguins contenant des IgA. En général, les immunoglobulines ne devraient pas être administrées aux personnes dont la déficience est connue. Toutefois, elles pourraient l’être après une évaluation médicale si celle-ci démontre que les bénéfices attendus dépassent les risques.

Immunodéficience acquise

Troubles hématologiques malins

Il s’agit de leucémies, lymphomes ou tout autre néoplasme malin affectant la moelle osseuse ou le système lymphatique.

Les personnes atteintes de ces affections sont à risque accru d’infection invasive à pneumocoque, d’infection invasive à Hæmophilus influenzæ de type b et de complications dues à l’influenza et à l’hépatite B.

Outre la vaccination de base, les vaccins contre ces pathogènes devraient être administrés. Les vaccins vivants atténués sont généralement contre-indiqués chez ces personnes. En général, si le délai depuis la chimiothérapie est d’au moins 6 mois et que le cancer est en rémission, la personne n’est plus considérée comme immunodéprimée.

Tumeurs solides malignes

Les vaccins recommandés pour les personnes atteintes de troubles hématologiques malins s’appliquent. En général, si le délai depuis la chimiothérapie est d’au moins 3 mois et que le cancer est en rémission, la personne n’est plus considérée comme immunodéprimée.

Thérapies immunodépressives

Les thérapies immunodépressives (traitements immunodépresseurs) sont utilisées pour les greffes d’organes, les greffes de cellules souches hématopoïétiques, les cancers et un grand nombre de maladies chroniques inflammatoires ou auto‑immunes. Ce sont :

  • Radiothérapies et chimiothérapies contre les cancers, hématologiques et non hématologiques (tumeur solide).
  • Agents biologiques pour le traitement de maladies chroniques inflammatoires ou auto‑immunes (voir Agents de rémission de l'arthrite et agents biologiques).
  • Corticostéroïdes à dose immunodépressive (voir Corticothérapie)
  • Médication à la suite de greffes d’organes ou de cellules souches hématopoïétiques (voir Greffes)

L'immunodépression varie selon la nature du médicament, la dose, la durée du traitement et le type de vaccin à administrer, inactivé ou vivant atténué.

Conduite recommandée selon le moment de la thérapie immunodépressive et le type de vaccins
Moment de la thérapie Vaccins inactivés Vaccins vivants atténués

Avant le traitement immunodépresseur

Administrer au moins 14 jours avant le début du traitement

  • Vaccins prévus au calendrier régulier de vaccination selon l’âge (voir Calendriers de vaccination, Calendrier régulier de vaccination)
  • Vaccins additionnels en raison de l’immunodépression, particulièrement les vaccins Inf  injectable, Hib, HBPneu-C et Pneu-P
  • Vaccins additionnels pour une autre raison que l’immunodépression (ex. : en cas d’insuffisance rénale chronique, [Inf, Pneu‑C chez les moins de 18 ans, Pneu‑P])
Administrer les vaccins prévus au calendrier régulier de vaccination (Rota, RRO et Var) au moins 28 jours avant le début du traitement (6 semaines dans le cas du vaccin Var)
Pendant un traitement immunodépresseur de longue durée

Plusieurs vaccins ont une immunogénicité moindre lorsqu’ils sont administrés durant un traitement immunodépresseur. En général, l’immunogénicité demeure significative

Il faut protéger au moment où le risque de faire une infection pouvant être évitée par la vaccination est maximal (ex. : Inf injectable)

Si les vaccins n’ont pas été administrés avant le début du traitement, il faut administrer les vaccins inactivés suivants :

Ne pas administrer de vaccins vivants atténués, qui sont généralement contre-indiqués, durant le traitement immunodépresseur (voir Contre-indications)
Après un traitement immunodépresseur

Redonner les vaccins inactivés indiqués selon le calendrier régulier

Il n’est pas nécessaire de redonner les vaccins inactivés administrés pendant le traitement immunodépresseur selon un calendrier adapté pour les personnes immunodéprimées (vaccins HA, HB, Rage et VPH)

Les délais minimaux à respecter entre la fin du traitement et la vaccination dépendent du délai pour que la réponse immunitaire redevienne optimale :

  • Au moins 3 mois après une chimiothérapie pour une tumeur solide (cancer non hématologique) ou une thérapie par des agents biologiques ou des corticostéroïdes à dose immunodépressive
  • Au moins 6 mois après une chimiothérapie pour un cancer hématologique

Administrer les vaccins vivants atténués au moins 3 mois après la fin du traitement

Le délai variera selon le type, l’intensité et la durée de la thérapie

Le médecin traitant déterminera le délai optimal pour éviter une immunodépression résiduelle qui exigerait un délai de plus de 3 mois entre la fin du traitement et la vaccination

Lors de traitements immunodépresseurs cycliques

Administrer les vaccins inactivés au moment jugé opportun pour induire la meilleure réponse immunitaire possible

L’équipe soignante sera en mesure de fixer ce moment en fonction du traitement

Ne pas administrer de vaccins vivants atténués, qui sont généralement contre-indiqués, durant le traitement immunodépresseur (voir Contre-indications)
Lors d’une thérapie anti-cellules B (ex. : rituximab) Administrer les vaccins inactivés au moins 6 mois après le traitement, car leur immunogénicité est négligeable au cours de cette période Le médecin traitant déterminera le délai optimal pour éviter une immunodépression résiduelle qui exigerait un délai de plus de 6 mois entre la fin du traitement et la vaccination
Lors d’une thérapie qui induit un déficit en complément Administrer le vaccin Men-C-ACWY et le vaccin Men-B aux personnes recevant de l’éculizumab Ces vaccins peuvent être administrés

Agents de rémission de l’arthrite et agents biologiques

Certains agents classiques de rémission de l’arthrite sont immunodépresseurs, dont le méthotrexate, l’azathioprine et la mercaptopurine. D’autres, comme la sulfasalazine et l’hydroxychloroquine, ne sont pas considérés comme immunodépresseurs.

Les agents biologiques sont constitués d’anticorps monoclonaux ou de protéines de fusion capables d’inhiber, selon l’agent biologique, les cytokines pro‑inflammatoires (ex. : TNF-α), les interleukines ou encore les lymphocytes B ou T.

Ce sont des agents modulateurs de la réponse immunitaire utilisés dans le traitement de nombreuses maladies chroniques inflammatoires ou auto‑immunes (ex. : lupus érythémateux disséminé, maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde).

Les personnes qui prennent des agents biologiques courent un risque accru d’infections. La maladie sous-jacente peut être un facteur de risque, et les biothérapies augmentent davantage ce risque. Par exemple, le risque de tuberculose active est augmenté, et le risque d’infection bactérienne grave est doublé dans certains cas.

En plus de la vaccination, les experts en biothérapies recommandent le TCT et la radiographie pulmonaire avant le début d’un traitement aux agents biologiques afin de déceler une ITL ou une tuberculose active.

Pour les personnes qui prennent des agents biologiques ou des agents classiques immunodépresseurs, il faut adopter la conduite recommandée pour les vaccins inactivés et la conduite recommandée pour les vaccins vivants atténués qui sont présentées à Thérapies immunodépressives. Pour la vaccination contre le zona, le vaccin Zona-SU sera utilisé plutôt que le vaccin Zona-VA. Pour les nourrissons âgés de 6 mois et moins dont la mère a pris des agents biologiques au cours de la grossesse, on consultera un médecin avant d’administrer le vaccin Rota ou le vaccin BCG.

Corticothérapie

Une personne sous corticothérapie peut être considérée comme immunodéprimée ou non selon la dose, la voie d’administration et la durée du traitement.

Corticothérapie considérée comme immunodépressive

La corticothérapie est immunodépressive lorsque les 3 conditions suivantes sont réunies :

  • Elle est administrée par voie systémique (orale ou intraveineuse).
  • Elle dure 2 semaines ou plus.
  • La dose est plus élevée que 20 mg de prednisone par jour ou son équivalent (voir Glucocorticoïdes les plus couramment utilisés).

Il faut attendre au moins 4 semaines après la fin d’une corticothérapie immunodépressive avant d’administrer un vaccin vivant atténué.

Corticothérapie considérée comme non immunodépressive

La corticothérapie est non immunodépressive lorsque l’une ou l’autre des conditions suivantes s’applique :

  • Il s’agit d’une corticothérapie orale à court terme (moins de 2 semaines).
  • La corticothérapie est administrée chaque jour ou tous les 2 jours, en dose faible ou modérée, soit moins de 2 mg/kg/jour de prednisone ou un maximum de 20 mg/jour (voir Glucocorticoïdes les plus couramment utilisés).
  • Il s’agit d’une corticothérapie à doses physiologiques administrée dans un but de remplacement et de maintien chez une personne sans immunodéficience sous‑jacente.
  • Il s’agit d’une corticothérapie topique (nasale, bronchique, oculaire ou cutanée).
  • Les infiltrations sont intra-articulaires ou tendineuses.

Glucocorticoïdes les plus couramment utilisés

Tableau d’équivalence des glucocorticoïdes les plus couramment utilisés

Médicament

Dose anti-inflammatoire équivalente (mg)

Exemples :

  • 40 mg d’hydrocortisone équivalent à 10 mg de prednisone
  • 6 mg de dexaméthasone équivalent à 40 mg de prednisone

Prednisone

20

Cortisone

100

Hydrocortisone

80

Méthylprednisolone

16

Prednisolone

20

Dexaméthasone

3

Bétaméthasone 2,4
Triamcinolone 16

Adapté d’ASSOCIATION DES PHARMACIENS DU CANADA, CPS 2017 : Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques.

Greffes de cellules souches hématopoïétiques

La GCSH est une greffe de cellules dérivées du sang ou de la moelle osseuse après une ablation de la moelle osseuse ou après un conditionnement non ablatif par radiothérapie ou chimiothérapie.

On distingue deux types de GCSH :

  • la greffe autologue, où les personnes reçoivent leurs propres cellules;
  • la greffe allogénique, où les personnes reçoivent les cellules d’un donneur.

Plusieurs facteurs influencent le statut immunitaire d’une personne greffée : l’immunité du donneur, le type de greffe, le temps qui s’est écoulé depuis l’intervention, la thérapie immunodépressive et le rejet.

Les vaccins inactivés recommandés doivent être administrés au moins 14 jours avant le début du traitement.

Les vaccins vivants atténués recommandés doivent être administrés au moins 28 jours avant le début du traitement (6 semaines dans le cas du vaccin Var).

Idéalement, le donneur devrait aussi mettre sa vaccination à jour avant l’intervention.

Les pratiques au regard de la vaccination varient beaucoup d’un centre où l’on pratique des greffes à un autre. Le calendrier de vaccination sera fixé ou évalué par l’équipe soignante.

Une GCSH entraîne souvent une perte de l’immunité existante (humorale et cellulaire). Ces personnes doivent être considérées comme n’ayant jamais été vaccinées. À titre indicatif, les délais après la GCSH pour administrer les vaccins recommandés sont présentés dans le tableau qui suit.

Délais à respecter après une greffe de GCSH avant d’administrer les vaccins recommandés

Délai

Vaccins

3 à 12 mois

Vaccins contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite, les infections à Hæmophilus influenzæ de type b, les infections à méningocoque, les infections à pneumocoque et l’hépatite B

Au moins 6 mois

Vaccin Inf injectable et vaccin Zona-SU

Au moins 2 ans

Vaccin RRO-Var

Jamais

Vaccin BCG

Transplantation d’un organe plein

La mise à jour de la vaccination du receveur doit être faite avant la transplantation d’un organe plein, au moins 14 jours avant pour les vaccins inactivés et 28 jours pour les vaccins vivants atténués (6 semaines dans le cas du vaccin contre la varicelle). Les personnes greffées reçoivent habituellement un traitement immunodépresseur toute leur vie, variant selon l’organe greffé. Elles sont à risque accru d’infections invasives à pneumocoque et à Hæmophilus influenzæ de type b, à des complications dues à l’influenza, à l’hépatite B ainsi qu’à la varicelle. En général, il faut attendre de 3 à 6 mois après la transplantation pour procéder à la vaccination. Les pratiques au regard de la vaccination varient beaucoup d’un centre où l’on pratique des greffes à un autre. Le calendrier de vaccination sera fixé ou évalué par l’équipe soignante.

Infection par le VIH

Au début de l’évolution de cette maladie, la personne infectée par le VIH peut recevoir les vaccins inactivés et les vaccins vivants atténués.

À un stade plus avancé de la maladie, l’administration des vaccins vivants atténués (ex. : vaccin RRO) peut devenir problématique. L’administration de vaccins vivants atténués doit être évaluée en fonction du déficit immunitaire et des bénéfices escomptés.

En plus de la vaccination de base, le vaccin Inf, le vaccin HB, et les vaccins Pneu-C et Pneu-P sont recommandés (voir Calendriers de vaccination, Vaccins recommandés et gratuits selon les conditions médicales).

Les immunoglobulines peuvent être recommandées après l’exposition à des virus sauvages, comme la rougeole et la varicelle, selon le niveau d’immunodépression et le statut immunitaire (voir Ig et VarIg).

Utilisateurs de drogues dures

Les utilisateurs actuels et réguliers de drogues dures par inhalation ou par injection avec une détérioration de leur état de santé ou des conditions de vie précaires sont à risque de certaines infections ou répondent moins bien à certains vaccins.

Ces personnes doivent recevoir une posologie plus élevée contre l’hépatite B et être vaccinées contre l’hépatite A et le pneumocoque.

Dernière mise à jour : 05 juillet 2019

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