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Indication

Présence d’une dystocie de l’épaule, d’une procidence du cordon ou d’une présentation par le siège.

Objectifs de soins

Effectuer rapidement les techniques appropriées en présence de complications obstétricales.

Interventions

Procidence du cordon

1. Si des contractions sont présentes, demander à la mère de ne pas pousser.
2. Éviter de manipuler inutilement le cordon ombilical (éviter la prise de pouls).
3. Couvrir le cordon avec des pansements stériles humidifiés (NaCl 0,9 %) tempérés et le tenir au chaud.
4. Surélever le bassin de la mère (ex. : oreillers sous le siège, position de Trendelenburg).
5. Insérer les doigts d’une main dans le vagin. En toutes circonstances, pousser sur la partie du bébé qui se présente (en direction opposée au cordon) afin qu’elle ne comprime pas le cordon. S’il s’agit de la tête du bébé, effectuer une pression sur les os du crâne en évitant les fontanelles.
6. Maintenir cette position jusqu’à l’arrivée au centre receveur. Suivre les directives régionales de préavis/destination. Effectuer un transport urgent.

Présentation par le siège

1. Laisser le siège sortir spontanément.
2. Ne pas tenter de manipuler le bébé avant que l’ombilic soit visible.
3. Si le cordon est tendu, tirer doucement sur celui-ci. Éviter de le manipuler inutilement.
4. Une fois que les creux poplités sont visibles, si les jambes ne se dégagent pas spontanément, faciliter leur sortie une jambe à la fois.
5. Laisser « pendre » le bébé pour que son poids permette de positionner adéquatement sa tête (nez du bébé en position postérieure de la mère). S’assurer que le bébé maintient cette position.
6. Éviter de manipuler le thorax et l’abdomen avant l’étape de l’expulsion de la tête. Si nécessaire, le manipuler par le bassin.
7. Le bébé devrait être recouvert d’une couverture afin de préserver sa chaleur.
8. Si les bras du bébé ne se dégagent pas spontanément, l’installer en position latérale pour faciliter leur sortie un bras à la fois.
9. Lorsque la ligne des cheveux du bébé est visible ou que la région sous-occipitale est palpable (voir Appendice A : présentation par le siège [sortie de la tête]) :
    
   • Le paramédic doit faire reposer le bébé sur son avant-bras à l’horizontale et placer son autre avant-bras sur son dos;
   • Induire une flexion de la tête (nez du bébé vers son thorax) :
     • Placer deux doigts, de chaque côté du nez, sur les os zygomatiques (maxillaire supérieur) afin d’effectuer une légère pression;
     • Placer le majeur sur l’occiput afin d’effectuer une pression;
     • Effectuer une pression sus-pubienne.
10. En maintenant la flexion de la tête, soulever le corps du bébé en un arc (diriger le bébé à la verticale, tête en bas) pour faire pivoter la tête sous la symphyse pubienne de la mère (dégager le nez puis l’occiput).
11. En dernier recours, si le bébé n’est pas expulsé, placer l’index et le majeur en « V » entre la paroi vaginale de la mère et le visage du bébé en repoussant la paroi vaginale de façon à créer un espace permettant au bébé de respirer :
    • Maintenir cette position jusqu’à l’arrivée au centre receveur;
    • Suivre les directives régionales de préavis/destination;
    • Effectuer un transport urgent.
12. Si le bébé est expulsé, se référer au protocole Accouchement imminent pour la suite.

Dystocie de l’épaule

Avant la prochaine contraction :

1. Demander à la mère de relever les genoux le plus possible (près des épaules) sur chaque côté de son ventre, tout au long de la procédure (position de McRobert, voir Appendice B : dystocie de l’épaule [position de McRobert et pression sus-pubienne]).
2. Appliquer une pression sus-pubienne (constante) de façon à diriger l’épaule antérieure du bébé sous la symphyse pubienne de la mère (en poussant vers le nez du bébé, voir Appendice B) :
   • Encourager la mère à pousser (même en l’absence de contractions).
3. Si les épaules ne peuvent être dégagées après 30 secondes, positionner temporairement la mère à quatre pattes (avec le dos arqué) :
   • Encourager la mère à pousser dans cette position en attendant la prochaine contraction.

À la prochaine contraction:

4. Si les épaules du bébé ne peuvent toujours pas être dégagées, réinstaller la mère en position initiale et tenter à nouveau les étapes 1 et 2.
5. Se référer au protocole Accouchement imminent pour la suite.

Hémorragie vaginale/utérine (> 500 ml):

1. Effectuer la manœuvre suivante en fonction de la situation (voir Appendice C : hémorragie vaginale/utérine) :
   • Avant l’expulsion du placenta :
     • Effectuer une compression utérine externe bimanuelle.
   • Après l’expulsion du placenta :
     • Effectuer un massage externe de l’utérus.
2. Continuer la manœuvre jusqu’au contrôle de l’hémorragie ou jusqu’à l’arrivée au CH.
3. Se référer au protocole Accouchement imminent pour la suite.

Appendice A : présentation par le siège (sortie de la tête)

Appendice B : dystocie de l’épaule (position de McRobert et pression sus-pubienne)

Appendice C : hémorragie vaginale/utérine