• Indication
• Contextes d’intervention
• Assistance ventilatoire
• Aspiration trachéale (avec ou sans canule)
• Canule interne (retrait/insertion)
• Canule externe (retrait/insertion)
• Intubation
• Administration d’oxygène
• Définitions
• Liens connexes

Indication

Patient porteur d’une trachéotomie ouverte ou fermée, sur les voies respiratoires supérieures

Contextes d’intervention

Si insuffisance respiratoire (« P-U »)

1. Se référer à la section Assistance ventilatoire;
2. Si la trachéotomie présente de signes d’obstruction et que sa ventilation est inefficace, passer à la section suivante;
3. Procéder à l’intubation (lorsqu’indiqué) uniquement lors de l’une des situations suivantes (se référer à la section Intubation) :
   • Trachéotomie ouverte ET
     • Absence de canule;
       OU
     • Assistance ventilatoire inefficace persistante par la canule.

Si la trachéotomie présente des signes d’obstruction accompagnés de difficulté respiratoire (« A-V-P-U ») OU assistance ventilatoire inefficace (« P-U »)

Patient sans canule

Effectuer la succion de la trachéotomie (se référer à la section Aspiration trachéale [avec ou sans canule]).

Patient avec une ou plusieurs canules

Après chaque étape, observer la respiration ou tenter deux ventilations :

• Si l’obstruction est résolue, favoriser l’usage d’une canule interne (neuve ou nettoyée) lorsque disponible.
• Si l’obstruction persiste, passer à l’étape suivante.

1. Retirer la canule interne (si présente) (se référer à la section Canule interne [retrait/insertion]);
2. Effectuer l’aspiration de la canule externe (se référer à la section Aspiration trachéale [avec ou sans canule]);
3. Dégonfler le ballonnet de la canule externe (si présent) :
   • Patient à « A-V » : Observer la respiration (aucune action particulière);
   • Patient à « P-U » :
     1. Tenter une assistance ventilatoire par la bouche et par le nez en bouchant la canule.
     2. Si la ventilation est efficace (trachéotomie ouverte), considérer l’intubation. Retirer la canule externe et se référer à la section Intubation.
4. Retirer la canule externe (se référer à la section Canule externe [retrait/insertion]);
5. Réinsérer une canule externe neuve ou nettoyée (se référer à la section Canule externe [retrait/insertion]);
6. Optimiser la ventilation par la canule. Si les ventilations demeurent inefficaces et que le patient a une trachéotomie ouverte, considérer l’intubation en dernier recours. Retirer la canule externe et se référer à la section Intubation.

Assistance ventilatoire

Vérifier que le patient a une canule de trachéotomie (privilégier cette voie en tout temps).

Patient avec une ou plusieurs canules

1. Attacher le ballon-masque à la canule avec une tubulure crénelée et ventiler normalement.
   Attention : La tubulure crénelée est déconseillée avec le ballon de ventilation pédiatrique, car l’ajout de l’espace-mort peut limiter le volume administré au patient.
2. Valider la présence ou l’absence du passage d’air vers les voies respiratoires supérieures. Au besoin, fermer la bouche et pincer le nez du patient en présence de fuites d’air.

Patient sans canule

1. Basculer la tête du patient pour exposer la stomie et ventiler avec un masque à membrane souple, directement sur la stomie;
2. Valider la présence ou l’absence du passage d’air vers les voies respiratoires supérieures. Au besoin, fermer la bouche et pincer le nez du patient en présence de fuites d’air.

Si la ventilation est inefficace et que le patient a une trachéotomie ouverte, tenter de ventiler par la bouche et le nez en fermant la stomie.

Aspiration trachéale (avec ou sans canule)

1. Obtenir les informations pertinentes des proches du patient :
   • Outils disponibles, grandeurs de la canule et du cathéter à succion, profondeur d’insertion du cathéter à succion, etc.;
2. Préparer l’équipement nécessaire :
   • Succion, solution saline et cathéter à succion souple;
3. Mettre en marche l’appareil à succion et brancher le cathéter. Régler le contrôle de pression comme suit :
   • 100-120 mmHg pour les adultes;
   • 60-100 mmHg pour la clientèle pédiatrique;
4. Lubrifier le cathéter en aspirant un peu de solution saline;
5. Instiller quelques gouttes d’eau saline stérile dans la stomie au besoin;
   • Adulte : Jusqu’à 20 gouttes
   • Pédiatrie : Jusqu’à 10 gouttes
6. Insérer le cathéter sans aspirer et en respectant la profondeur spécifique au patient, si elle est connue. Dans le cas contraire, insérer le cathéter jusqu’à ce qu’une résistance soit ressentie ou que le patient tousse. Retirer le cathéter d’environ 1 cm;
7. Procéder à l’aspiration trachéale, tout en retirant le cathéter et en faisant des mouvements circulaires;
8. Rincer le cathéter en aspirant une solution saline, s’il contient des sécrétions;
9. Répéter l’aspiration trachéale au besoin, en donnant un temps de repos de 30 à 60 secondes au patient.

Remarques

Appliquer les procédures d’asepsie et éviter de contaminer le cathéter à succion.

L’aspiration peut s’effectuer directement dans la trachéotomie, avec ou sans canule.

Le diamètre du cathéter à succion ne devrait pas être supérieur de 50 % à celui de la canule ou de la stomie. Par contre, un cathéter de plus gros diamètre peut être utilisé si des sécrétions plus abondantes ou épaisses sont présentes.

La technique ne devrait idéalement pas durer plus de 10 secondes (ou 5 secondes pour la clientèle pédiatrique). Par contre, dans un contexte de difficulté respiratoire, particulièrement si les voies respiratoires sont compromises, cette technique pourrait se prolonger, sans idéalement dépasser 30 secondes.

Canule interne (retrait/insertion)

Retrait de la canule interne

1. Tenir la canule externe d’une seule main et dégager la canule interne;
2. Tirer la canule interne en suivant la courbe vers le bas jusqu’à sa sortie.

Insertion de la canule interne

1. Tenir la canule externe d’une seule main;
2. Insérer la canule interne en suivant la courbure vers le bas;
3. Engager la canule interne dans la canule externe en tenant bien cette dernière.

Remarques

Certaines canules internes nécessitent une rotation pour être retirées (sens antihoraire pour le retrait et sens horaire pour l’insertion).

S’assurer d’insérer une canule interne de diamètre approprié.

Si la situation le permet et que le matériel est disponible, effectuer le nettoyage de la canule interne réutilisable. Dans le cas contraire (et si elle est disponible), insérer une canule neuve.

Canule externe (retrait/insertion)

Retrait de la canule externe

1. S’assurer d’avoir retiré la canule interne (si applicable);
2. Détacher le dispositif de fixation de la canule (cordon, velcro);
3. Vérifier si la canule externe à un ballonnet. Le dégonfler, le cas échéant;
4. Tirer la canule externe en suivant la courbe vers le bas jusqu’à sa sortie.

Insertion de la canule externe

1. Préparer le matériel nécessaire;
2. Insérer l’obturateur dans la nouvelle canule;
3. Vérifier l’intégrité du ballonnet;
4. Lubrifier l’embout distal;
5. Placer le patient en position :
   • Adulte : couchée ou semi-couchée, selon la situation, et basculer la tête du patient légèrement vers l’arrière;
   • Clientèle pédiatrique : neutre avec les épaules surélevées;
6. Effectuer une aspiration trachéale au besoin;
7. Insérer la nouvelle canule pendant l’expiration du patient (si applicable). Débuter l’insertion de sorte que l’embout de la canule soit positionné à 90 ° par rapport à la trachée;
8. Retirer l’obturateur;
9. En présence d’une canule avec ballonnet, gonfler ce dernier;
10. Confirmer la position de la canule (ventiler au besoin) et sécuriser la collerette;
11. Si la tentative d’insertion est infructueuse, considérer l’insertion d’une canule d’un diamètre inférieur (une grandeur en dessous).

Intubation

1. Confirmer qu’il s’agit d’une trachéotomie ouverte;
2. Si indiqué, intuber selon la technique Intubation;
3. Obturer la stomie :
   1. Retirer la canule externe, si elle est présente;
   2. Appliquer une membrane étanche à la stomie;
4. Évaluer la qualité de la ventilation pour effectuer le choix du tube de ventilation.

Remarques

En situation de « décanulation » accidentelle, l’objectif est d’oxygéner le patient rapidement pour éviter l’hypoxie, et de tenter de recanuler par la suite.

Retirer la valve de phonation, en situation d’urgence.

L’intervenant qui fait les soins de trachéotomie doit porter des équipements de protection individuelle (EPI) avec précautions gouttelettes-contact. Il doit également changer ses gants avant et après une procédure relative à la trachéotomie, puisqu’il s’agit de techniques propres.

Administration d’oxygène

Lors de la préparation, et entre les manipulations de la trachéotomie, il est important d’administrer de l’oxygène à haute concentration et d’effectuer de l’assistance ventilatoire, si nécessaire.

Trachéotomie ouverte et oxygénation : l’oxygène doit être administré par la trachéotomie, et par la bouche et le nez.

Définitions

Trachéotomie ouverte : trachéotomie (ouverture entre la trachée et la peau [du cou]) avec une persistance d’une perméabilité complète ou partielle des voies respiratoires supérieures (bouche-nez) et inférieures du patient.

Trachéotomie fermée (laryngectomie) : trachéotomie avec absence de continuité entre les voies respiratoires inférieures et supérieures du patient, le plus souvent par exérèse du larynx. Un patient avec une trachéotomie fermée ne peut être ventilé par la bouche ni être intubé.

Canule externe : tube inséré dans la trachée pour maintenir l’ouverture. Les canules externes peuvent être de type « ballonnet » (étanche) ou « fenestré » (le passage d’air au pourtour servant à la phonation).

Canule interne : elle s’emboîte dans la canule externe. Une fois fixée, elle reste bien en place.

Obturateur (guide) : accessoire utilisé pour insérer la canule externe. Il doit être retiré après l’insertion.

Collerette, ou ailette : prolongement de part et d’autre de la canule externe, qui possède des trous et qui sert à fixer la canule.