• Aptitude
• Consentement
• Refus de soins (incluant le refus de transport)
• Lien connexe
• Appendice : personne autorisée à consentir aux soins/substitut

Aptitude

Concepts généraux

• Tout patient de 14 ans et plus est présumé apte à consentir à ses soins.
• Au moindre doute, il est requis de vérifier l’aptitude du patient.
• Lorsqu’un paramédic invoque l’inaptitude d’un patient à consentir à ses soins, il doit être en mesure de le prouver, à défaut, le patient sera considéré comme étant apte à consentir à ses soins.
• Le niveau d’aptitude requis pour consentir à un soin ou à le refuser peut différer selon la nature du soin et des risques encourus.
• Un patient sera considéré comme étant APTE à consentir à ses soins, s’il est en mesure de :
• Comprendre l’information qui lui est transmise par le paramédic (au meilleur des connaissances de ce dernier et en fonction des présents protocoles), plus particulièrement :
  • La nature de sa maladie ou de sa blessure;
  • La nature des soins à lui prodiguer et leur objectif;
  • Les avantages et les risques associés à ces soins (si pertinent);
  • Les risques encourus si ces soins ne lui sont pas prodigués;
  • La capacité à comprendre du patient ne doit pas être affectée par sa maladie ou sa blessure;
• S’approprier l’information reçue sur l’ensemble des options de soins et la transposer au contexte de sa propre personne;
• Effectuer un raisonnement en comparant les risques et les bénéfices de chacune des options discutées avec le paramédic afin de justifier son choix;
• Communiquer un choix raisonné et constant.

L’évaluation de l’aptitude du patient à consentir aux soins doit être effectuée même en présence d’une condition médicale pouvant limiter l’évaluation (condition psychiatrique apparente, trouble de comportement, une limitation de communication, un trouble neurocognitif, une intoxication, un traumatisme craniocérébral [TCC], etc.). L’inaptitude du patient peut être temporaire et doit être réévaluée tout au long de l’intervention en cours.

Régime de protection

La notion d’inaptitude à consentir aux soins doit être distinguée de la notion d’incapacité́ juridique, qui concerne l’exercice des droits civils et obligations (et qui peut nécessiter l’instauration d’un régime de protection ou l’homologation d’un mandat de protection). L’inaptitude à consentir aux soins est un état de fait qui peut exister indépendamment d’un régime de protection. Ainsi, une personne sous régime de protection ou pour laquelle un mandat de protection a été homologué par le tribunal peut être apte à consentir à ses soins (considérer les concepts généraux ci-haut).

Consentement

Concepts généraux

• Sauf disposition contraire de la loi, un consentement libre et éclairé doit être obtenu du patient apte (ou de la personne autorisée à consentir aux soins en cas d’inaptitude/son substitut), pour que le paramédic effectue un soin (incluant l’appréciation clinique) ou un transport :
  • Le consentement peut être explicite ou implicite, selon la nature des soins à prodiguer. Pour les soins courants (prise de signes vitaux, examen physique, etc.), si le patient collabore et ne manifeste pas de refus, un consentement implicite sera alors considéré comme étant suffisant. Cependant, si le soin peut comporter des risques, entraîner de la douleur ou porter atteinte à l’intimité, un consentement explicite sera alors requis.
• Le consentement libre doit être obtenu de la part du patient, sans pression, menace, contrainte ou promesse de la part de sa famille, de son entourage ou du paramédic, voire des instances administratives ou en raison d’impératifs budgétaires.
• Un consentement éclairé nécessite que le patient, ou la personne qui consent à des soins pour lui s’il est inapte/son substitut soient bien informés des tenants et aboutissants des différentes options qui sont proposées. À ce droit du patient correspond le devoir du paramédic de donner les renseignements nécessaires et suffisants (au meilleur de sa connaissance et en fonction des présents protocoles) à l’expression du consentement.
• Le patient apte à consentir à ses soins, ou la personne autorisée à le faire à sa place en cas d’inaptitude a le droit de consentir, en tout ou en partie, aux soins offerts et au transport. Son consentement est continu : il peut être donné ou retiré en tout temps, sur simple avis verbal.

Consentement substitué du patient majeur inapte

Si le patient majeur est inapte à consentir à ses soins, il est nécessaire de recourir à une tierce personne/substitut pour obtenir le consentement aux soins (voir l’Appendice). Sont autorisés à consentir aux soins pour le majeur inapte, dans l’ordre prioritaire suivant :

• Le représentant légal (mandataire, tuteur);
• À défaut de représentant légal, le conjoint (marié, union civile ou union de fait);
• À défaut de conjoint, un proche parent ou toute personne qui démontre pour le majeur un intérêt particulier.

Il est exigé par la loi que la personne autorisée à consentir aux soins à la place du patient inapte agisse dans le seul intérêt du patient en respectant, dans la mesure du possible, les volontés que ce dernier a pu manifester. Elle doit ainsi s’assurer que les soins (ou l’absence de soins) seront bénéfiques, malgré la gravité et la permanence de certains de leurs effets, qu’ils sont opportuns dans les circonstances et que les risques présentés ne sont pas hors de proportion avec le bienfait qu’on en espère.

Consentement du patient mineur

Le mineur de moins de 14 ans :

• Est automatiquement considéré comme étant inapte à consentir à ses soins;
• Le consentement aux soins doit être donné par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur.

Le mineur de 14 à 17 ans :

• Peut consentir à ses soins ou les refuser, uniquement s’il est jugé apte à le faire;
• Le consentement aux soins doit toutefois être donné par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur, en cas de refus du mineur 14 ans et plus, lorsqu’il y a urgence et que la vie de ce dernier est en danger ou que son intégrité est menacée.

Situation d’urgence et obtention du consentement en temps utile (tout âge)

En situation d’urgence, soit lorsque la vie de la personne est en danger ou que son intégrité est menacée, le consentement aux soins n’est pas nécessaire lorsqu’il ne peut être obtenu en temps utile. En effet, le facteur temps est déterminant dans le déroulement des interventions (ex. : soins immédiats) et il peut s’avérer impossible dans ces circonstances d’obtenir un consentement du patient ou de la personne autorisée à consentir à ses soins en cas d’inaptitude/son substitut.

Le paramédic doit alors agir sans attendre et prodiguer les soins requis pour maîtriser la situation précaire du patient afin d’assurer sa survie ou lui éviter des séquelles.

Dès que la situation du patient est stabilisée et que les soins requis sont moins urgents, le paramédic doit rétablir les modalités du processus décisionnel habituel pour déterminer la poursuite des soins et obtenir le consentement du patient, si ce dernier est redevenu apte à consentir à ses soins, ou de la personne autorisée à consentir aux soins à sa place en cas d’inaptitude/son substitut.

Se référer à Transport sans consentement.

Autorisation du tribunal pour une évaluation psychiatrique

Le tribunal peut, à la demande d’un médecin ou d’un intéressé (c’est-à-dire, quiconque démontrant de l’intérêt pour la personne concernée), ordonner que le patient soit, malgré l’absence de son consentement, amené et gardé dans un établissement pour y subir un examen psychiatrique. Se référer à Transport sans consentement.

Dans le cas du transport d’un patient présentant un danger pour lui-même ou pour autrui en raison de son état mental (P-38), le paramédic doit se référer à la section « Refus ».

Refus de soins (incluant le refus de transport)

Concepts généraux

• Le paramédic ne doit jamais entamer une discussion ayant pour objectif un refus de soins (incluant le transport) en dehors du cadre de certaines interventions particulières (ex. : protocole Régulation par coévaluation).
• Toute personne majeure et apte à consentir aux soins peut, en tout temps, refuser de recevoir un soin ou retirer son consentement à le recevoir, y compris si ce soin est nécessaire pour la maintenir en vie.
• Les critères de validité du refus de soins sont les mêmes que ceux du consentement aux soins : la personne doit être apte à refuser un soin et son refus doit être libre et éclairé.
• Face à un refus du patient (ou de la personne autorisée à consentir aux soins en cas d’inaptitude), le paramédic doit :
  • Déterminer l’aptitude ou l’inaptitude du patient à consentir aux soins;
  • Lui présenter les informations et les explications au meilleur de ses connaissances pour bien faire valoir la pertinence du soin à prodiguer (de façon neutre, objective, sans exercer de pression indue, et ce, pour permettre un refus libre, le cas échéant);
  • Clarifier le(s) soin(s) refusé(s) : appréciation clinique, traitement ou transport, etc.;
  • Tenter à nouveau d’obtenir le consentement du patient (ou de la personne autorisée à consentir aux soins en cas d’inaptitude) si le refus semble déraisonnable;
  • Proposer les autres soins qui pourraient être prodigués et acceptés.
• Lorsque le transport au centre hospitalier (CH) est refusé :
  • Donner les conseils de surveillance clinique appropriés à la situation;
  • S’assurer que le patient démontre la capacité de se prendre en charge seul de façon sécuritaire et à défaut, favoriser la présence d’une personne responsable sur place;
  • Considérer une réorientation (voir le protocole Régulation par coévaluation).

Particularités du refus de l’adulte inapte

Après l’évaluation d’un patient qui s’avère inapte à consentir à ses soins, le paramédic doit se référer à la personne autorisée à consentir en cas d’inaptitude. Le représentant peut autoriser un soin ou le refuser si celui-ci n’est pas dans l’intérêt du patient.

L’autorisation du tribunal est nécessaire dans le cas d’empêchement ou de refus injustifié de la part de la personne autorisée à consentir à des soins qui sont requis en raison de l’état de santé d’un majeur inapte à donner son consentement. L’autorisation du tribunal est également nécessaire si le majeur inapte à consentir refuse catégoriquement de recevoir les soins, à moins qu’il ne s’agisse d’un cas d’urgence.

Se référer à Transport sans consentement.

Particularités du refus du mineur

Mineur de moins de 14 ans :

• Le consentement est donné par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur (article 14).

Mineur de 14 ans à 17 ans :

• L’autorisation du tribunal est nécessaire pour imposer des soins à un mineur âgé de 14 ans et plus qui refuse de les recevoir, à moins qu’il n’y ait urgence et que sa vie soit en danger ou que son intégrité soit menacée, auquel cas le consentement du titulaire de l’autorité parentale ou du tuteur suffit.

Chez le mineur (0 à 17 ans) :

• L’autorisation du tribunal est nécessaire en cas d’empêchement ou de refus injustifié de celui qui peut consentir à des soins requis par l’état de santé d’un mineur, à moins qu’il ne s’agisse d’un cas d’urgence.
• Se référer à Transport sans consentement.

Particularités du refus du patient dont l’état mental présente un danger pour lui-même ou pour autrui

Dans certaines situations où le patient refuse de se rendre au centre receveur, la loi prévoit des exceptions pour assurer le bien-être et la sécurité du patient et de son entourage.

Un agent de la paix peut, sans l’autorisation du tribunal, amener contre son gré une personne dans un établissement de santé et de services sociaux si lui ou un intervenant d’un service d’aide en situation de crise juge qu’il y a des motifs sérieux de croire que l’état mental de la personne concernée présente un danger grave et immédiat pour elle-même ou pour autrui.

Se référer à Problèmes de comportement et Transport sans consentement.

Refus et documentation

Bien documenter (enregistrement audio et rapport d’intervention) les interventions qui ont conduit à un refus de soins, particulièrement si le patient est à risque de détérioration clinique (ex. : traumatisme crânien cérébral léger [TCCL], intoxication, etc.), que son refus semble injustifié, ou s’il est lié à un motif organisationnel (choix du CH, coût, etc.).

Lire la section « Refus » du rapport complémentaire au patient, s’assurer qu’il l’a bien compris, et le faire signer au bas de la section. Il est important de noter que la lecture de la section « Refus » au patient doit faire partie de l’enregistrement vocal fait à l’aide du MDSA.

Appendice : personne autorisée à consentir aux soins/substitut

Mandataire

Le mandataire est la personne qui est choisie par le mandant pour exécuter les volontés qu’il a exprimées dans son mandat de protection. Le mandat de protection est un document écrit dans lequel un individu majeur apte, appelé « mandant », désigne une ou plusieurs personnes, appelées « mandataires », pour prendre soin de sa personne et/ou administrer ses biens, advenant son incapacité à le faire, de façon temporaire ou permanente. Le ou les mandataires ne peuvent exercer leurs rôles qu’après survenance de l’inaptitude du mandant ET l’homologation du mandat par le tribunal.

Tuteur

La tutelle est un régime de protection qui peut être demandé en faveur d’une personne adulte qui n’est pas capable de faire valoir ses droits et d’administrer ses biens elle-même. Le tuteur est la personne désignée par le tribunal lors de l’ouverture du régime de protection pour s’occuper de la personne ou administrer ses biens ou les deux à la fois.

Chez le mineur, la plupart du temps, les tuteurs sont les parents du mineur. En cas de décès des parents ou quand ils ne sont plus en mesure d’assumer ce rôle, d’autres personnes peuvent devenir tuteurs à leur place.

(Référence : Éducaloi )

Conjoint légal

Sont des conjoints les personnes liées par un mariage ou une union civile. Sont assimilés à des conjoints, à moins que le contexte ne s’y oppose, les conjoints de fait. Sont des conjoints de fait deux personnes, de sexe différent ou de même sexe, qui font vie commune et se présentent publiquement comme un couple, sans égard, sauf disposition contraire, à la durée de leur vie commune. Si, en l’absence de critère légal de reconnaissance de l’union de fait, une controverse survient relativement à l’existence de la communauté de vie, celle-ci est présumée dès lors que les personnes cohabitent depuis au moins un an ou dès le moment où elles deviennent parents d’un même enfant.

(Référence : Loi d’interprétation, chapitre I-16, article 61.1 )