Le parcours de soins implique, lorsque l’épisode de soins aigus de l’usager est terminé (soit de l’urgence ou de l’hospitalisation), qu’il puisse avoir accès rapidement aux services et aux soins requis par son état de santé auprès des partenaires concernés (internes et externes).

Au terme de l’épisode de soins aigus, il est possible que le départ de l’usager vers une ressource posthospitalière soit retardé par une multitude de facteurs. L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) soutient que le niveau de soins alternatifs (NSA) est une classification utilisée au Canada lorsque le niveau de soins requis par un usager ne correspond pas au niveau de ressources ou de services dispensés dans le milieu de soins où il se trouve. L’occupation de lits de courte durée en centre hospitalier par des personnes ne requérant plus le niveau de soins offert par ce milieu constitue une réponse sous-optimale, entre autres, pour les personnes ayant besoin de services de réadaptation, de soins de longue durée, de convalescence ou d’hébergement en santé mentale.

L’attente des usagers identifiés NSA en centre hospitalier est la résultante d’un problème complexe, systémique et coûteux, dont l’élimination constitue une priorité ministérielle.

Afin de soutenir les établissements dans la réponse à cette problématique, voici quatre grandes priorités à mettre en œuvre afin de prévenir et de résoudre le phénomène des usagers en NSA, soit :

• augmenter le repérage des personnes vulnérables dans les lieux qu’elles fréquentent et améliorer l’efficience des pratiques de suivi des usagers repérés au sein de l’établissement;
• déterminer des trajectoires efficientes permettant d’améliorer l’accès et de fournir les soins et les services nécessaires pour répondre de façon efficace et sécuritaire aux besoins des clientèles vulnérables ou présentant des besoins complexes (toutes clientèles : soutien à l’autonomie des personnes âgées (SAPA), santé mentale, déficience, maladies chroniques, utilisateurs fréquents, etc.) et adapter en conséquence l’offre de soins et de services et les modalités de dispensation;
• optimiser la gestion de l’épisode de soins en milieu hospitalier : cibler les usagers ayant un retour à domicile anticipé comme complexe ou compromis dès l’urgence (toutes clientèles vulnérables ou présentant des besoins complexes [SAPA, santé mentale, etc.]) et mettre en place les interventions requises pour fournir les soins et les services nécessaires, éviter leur déconditionnement, ne pas prolonger la durée de leur séjour hospitalier au-delà du nécessaire et favoriser le retour dans le milieu de vie antérieur;
• mettre en place les mesures pertinentes et les conditions de réalisation et en assurer le suivi, dans une perspective d’amélioration continue.

L'application de ces bonnes pratiques dans l'ensemble des installations hospitalières du Québec a pour effet de soutenir la fluidité en favorisant l'accès aux lits de courte durée. Ainsi, cela contribue à diminuer les durées moyennes de séjour (DMS) sur civière pour les usagers en attente d'hospitalisation ou à éviter les attentes sur civière pour ceux ne requérant pas de soins de santé physique.

À la suite de son congé, la personne présente des besoins diversifiés. À cet effet, le renforcement des mécanismes de liaison est essentiel pour une meilleure intégration fonctionnelle et stratégique entre les départements et les services intra et interinstallations, voire interétablissements. Il faut s’assurer d’une prise en charge efficace et efficiente de la clientèle lorsque l’épisode de soins aigus est terminé.

L’approche du parcours de soins est à privilégier et englobe les services suivants :

• médecine de jour;
• accueil clinique;
• CLSC, médecin de famille, infirmière praticienne spécialisée (IPS), pharmacies communautaires, super cliniques;
• tous types de groupe de médecine de famille (GMF);
• hébergement de longue durée ou hébergement temporaire;
• réadaptation;
• réseaux sociaux et communautaires.