• Problématique de la clientèle
• Approche aux personnes
• Intervenants en milieu d’urgence
• Spécificités en itinérance
• Spécificités en dépendance
• Place de la famille et des proches à l'urgence
• Formation continue

Problématique de la clientèle

Les personnes en situation d’itinérance ou aux prises avec une dépendance font face à de nombreux enjeux de santé physique et mentale. La consommation de substances psychoactives (SPA) est associée à plusieurs affections différentes, dont des maladies chroniques et infectieuses, des troubles neuropsychiatriques, des troubles gastro-intestinaux, des troubles métaboliques et endocriniens, des pathologies cardiovasculaires et certains cancers. L’utilisation de drogues par injection peut quant à elle engendrer de lourdes conséquences, tant sur le plan physique que sur le plan social : surdoses, hospitalisations, décès, syndrome du sevrage du nouveau-né après l’accouchement, marginalisation, exclusion. Les personnes qui utilisent des drogues par injection et par inhalation (UDII) représentent ainsi l’un des groupes les plus vulnérables aux infections par le virus de l’hépatite C (VHC) et par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Le MSSS a publié des plans d’action interministériels entourant l’approche en Dépendance et en Itinérance.

Par ailleurs, les intervenants qui travaillent auprès des personnes itinérantes constatent une présence accrue de personnes aînées dans les services d’hébergement d’urgence en itinérance. Les ressources spécialisées en dépendance font elles aussi face à une clientèle vieillissante qui requiert une attention particulière sur le plan de la santé physique.

Notons qu’une proportion importante de personnes en attente au guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille ont un trouble de santé mentale ou un trouble de l’utilisation de substances psychoactives (TUS). Cette réalité témoigne du défi que peut représenter l’accès à un médecin de famille pour ces personnes. D’après le rapport Dénombrement des personnes en situation d'itinérance au Québec le 24 avril 2018 du MSSS, 56 % des individus rencontrés lors du dernier dénombrement des personnes en situation d’itinérance ont affirmé avoir consulté au moins une fois à l’urgence dans la dernière année. De plus, une forte proportion d’individus présentant des troubles concomitants de TUS et de troubles mentaux seraient de « grands consommateurs » des services de santé des urgences hospitalières (Ngamini Ngui et al., 2016).

Les enjeux de dépendance et d’itinérance sont donc non seulement interreliés et souvent concomitants, mais coexistent fréquemment avec les troubles mentaux et physiques. L’addition de ces problématiques peut amener une aggravation et une difficulté de prise en charge de chacune d’elles, mais aussi de multiples conséquences sur le plan de la santé physique et mentale. La combinaison de ces divers problèmes rend plus complexe l’organisation des services et fait en sorte que le RSSS peine actuellement à rejoindre ces clientèles et à leur offrir des soins optimaux. Par exemple, l’absence de domicile fixe représente une difficulté importante pour l’accès aux services ainsi que le maintien des soins. Dépourvues d’adresse fixe et de preuves d’identité, les personnes en situation d’itinérance se heurtent souvent aux modes de fonctionnement et aux règles d’admission du RSSS. Comme le mentionne la Politique nationale de lutte à l’itinérance :

« [il] est essentiel d’assurer une souplesse dans l’offre de services afin de rejoindre les personnes en situation d’itinérance là où elles se trouvent et au moment le plus approprié, et de mieux répondre à leurs besoins […] ».

L’urgence est donc souvent le seul contact avec le RSSS de ces clientèles, mais aussi la porte d’entrée vers les autres services. Enfin, compte tenu du lien étroit entre l’usage de substances psychoactives, l’itinérance et les problèmes de santé physique, il importe d’accorder une attention particulière à ces personnes. La consultation pour un problème de santé physique doit donc être utilisée comme un moment opportun pour détecter un problème lié à la consommation de SPA ou à une situation d’itinérance et pour orienter la personne, le cas échéant, vers les services appropriés à l’interne comme à l’externe.

Approche aux personnes

Les personnes en situation d’itinérance ou aux prises avec une dépendance peuvent avoir eu des expériences antérieures difficiles avec le RSSS et vont parfois craindre le jugement des soignants. L’accueil empathique et non jugeant est donc la pierre angulaire de l’approche avec cette clientèle. Pour ces personnes, le fait qu’elles se sentent réellement écoutées, considérées et que l’on tente d’explorer et de répondre à leurs besoins permettra aussi souvent de prévenir ou de désamorcer des situations de crise.

De plus, l’utilisation d’un niveau de discours adapté permettra de mettre les personnes à l’aise et de s’assurer d’une pleine compréhension. Rappelons qu’au Québec, on estime à 1 sur 5 le nombre de Québécois qui éprouvent des difficultés majeures de lecture et à plus d’un million le nombre d’adultes qui sont analphabètes (Fondation pour l’alphabétisation). Il est donc essentiel que les intervenants du RSSS acclimatent leur approche et leurs interventions d’après ces faits, notamment lorsqu’ils remettent des conseils écrits au départ de l’usager.

Intervenants en milieu d’urgence

Afin d’assurer un suivi adéquat des soins et services à apporter, des intervenants spécialisés auprès de cette clientèle devraient être en contact étroit avec le personnel de l’urgence. Souvent issus des CISSS/CIUSSS, les travailleurs sociaux ou infirmières de liaison spécialisés en dépendance et en situation d’itinérance peuvent contribuer à la planification du départ des usagers. Une évaluation spécialisée et des orientations vers les ressources appropriées pourront ainsi être envisagées. Afin de soutenir les établissements non fusionnés et les CISSS/CIUSSS dans leurs actions auprès de ces clientèles, le MSSS travaille activement à la publication d’orientations et de guides de pratique. Ces outils de référence seront disponibles dans cette section, dès leur publication.

Spécificités en itinérance

Problèmes particuliers

Santé mentale

On estime qu’entre 30 % et 50 % des personnes en situation d’itinérance auraient des problèmes de santé mentale, dont 10 % des troubles mentaux graves tels que la schizophrénie, les troubles bipolaires et la dépression majeure (Bonin et al., 2005). Lors du dénombrement d’avril 2018 des personnes en situation d’itinérance, 13,4 % des personnes interrogées ont évoqué les problèmes de santé mentale comme étant la raison ayant mené à la plus récente perte de leur logement.

Considérant que les personnes en situation d’itinérance sont peu rejointes par le RSSS, le passage par l’urgence est un moment privilégié pour détecter d’éventuelles problématiques de santé mentale ayant pu mener ou contribuer à l’itinérance. Il peut alors être opportun d’obtenir une évaluation en psychiatrie et d’orienter la personne vers des ressources spécialisées dans la communauté, qui devraient être connues du personnel de l’urgence. Citons à titre d’exemple les équipes spécialisées en itinérance disponibles dans plusieurs CISSS/CIUSSS.

Trouble de l’utilisation de substances

Une revue systématique fait état d’environ 38 % et 24 % des personnes en situation d’itinérance qui seraient respectivement dépendantes à l’alcool ou aux substances psychoactives (Fazel, 2008). Ce chiffre se rapproche de 50 % lorsque les personnes en situation d’itinérance sont aussi aux prises avec une problématique de santé mentale. Pour ces raisons, il convient donc de détecter systématiquement cette problématique au sein de cette population et d’en assurer la PEC adéquate le cas échéant.

Accès à la carte d’assurance maladie

L’information nécessaire reliée à l’Accès à la carte d’assurance maladie se retrouve à cet endroit. Toutefois, la personne en situation d’itinérance qui obtient sa confirmation ou sa déclaration d’identité et de domicile au Québec a 45 jours pour remplir sa demande de carte d’assurance maladie en se présentant dans un point de services d’authentification offrant ce service, ou dans un des deux bureaux d’accueil de la RAMQ, à Montréal ou à Québec. Le formulaire de demande de carte est disponible à ces endroits, et la photo sera prise sur place, gratuitement.

Pour plus d’information sur le processus, vous pouvez contacter la RAMQ (précisez que l’information recherchée est en lien avec la procédure itinérance), l’accueil psychosocial du CISSS/CIUSSS de votre territoire, Info-Social 811, votre centre local d’emploi ou encore votre bureau de Services Québec.

Rôle particulier du travailleur social ou de l’infirmière de liaison de l’urgence

Étant donné la complexité de la situation sociale associée à la problématique de l’itinérance, il est indiqué d’impliquer rapidement le travailleur social de l’urgence et/ou l’infirmière de liaison. Ceux-ci permettront d’abord de mieux comprendre la situation de la personne ayant consulté et d’évaluer la présence d’un réseau de soutien et d’équipes de suivi en externe. Ils pourront ensuite évaluer la possibilité d’effectuer ou non un congé sécuritaire ou amorcer précocement les démarches qui permettront un congé en toute sécurité.

Évaluation de la sécurité du congé à la rue ou du transfert vers une ressource en itinérance hors RSSS

Lorsqu’une personne en situation d’itinérance consulte aux urgences pour une problématique de santé physique, mentale ou sociale, cette même problématique peut aussi faire en sorte que le retour à la rue soit désormais impossible ou dangereux. En plus de l’évaluation de la pathologie ayant nécessité la visite à l’urgence, la sécurité du congé à la rue devrait systématiquement faire partie des éléments évalués par l’équipe de l’urgence. De même, certaines ressources en itinérance offrent des lits de répit ou de convalescence post-hospitalière. Toutefois, ces ressources ne possèdent pas toujours l’infrastructure nécessaire à la prise en charge de situations complexes ou d’enjeux de santé actifs ou importants. Il convient donc de valider le niveau de prise en charge possible par la ressource avant de considérer le transfert d’une personne en situation d’itinérance.

Spécificités en dépendance

Les personnes aux prises avec une dépendance qui se trouvent à l’urgence vivent souvent une crise. Cette condition de vulnérabilité crée un contexte clinique favorable à l’intervention et au changement. Les professionnels disposent alors d’une courte fenêtre d’intervention pour inciter ces personnes à s’inscrire ou à se réinscrire dans une démarche d’aide structurée au regard de leur problématique de dépendance.

Dès lors, il importe de procéder à la détection et au repérage de l’utilisation de substances psychoactives lors du passage à l’urgence. Lorsqu’il y a effectivement utilisation de SPA, le médecin devra d’abord s’assurer que l’arrêt de la substance consommée n’entraînera pas un sevrage qui pourrait mettre la vie de l’usager en danger (par exemple alcool, benzodiazépine, GHB, barbiturique). Lorsqu’une hospitalisation est envisagée, le traitement rapide et approprié du sevrage sera alors mis en place dès l’urgence. S’il n’y a pas d’hospitalisation prévue et que la dangerosité du sevrage a été exclue, l’équipe de l’urgence pourra alors avoir recours aux services de l’équipe de liaison spécialisée en dépendance, lorsqu’elle est présente dans son installation, ou référer directement l’usager à des ressources externes, dont les CRD.

Problèmes particuliers

Risque de surdose d’opioïdes

La naloxone est un antagoniste des opioïdes couramment utilisée dans les urgences. La naloxone est désormais disponible en pharmacie et dans certains organismes communautaires sous forme de trousse afin de prévenir les surdoses chez les personnes qui utilisent des opioïdes (prescrits ou non) et, plus largement, chez toute personne qui utilise des SPA provenant du marché illicite. Les médecins d’urgence devraient recommander cet antidote à toutes les personnes qui consomment des substances psychoactives provenant du marché illicite (et non pas uniquement celles qui consomment des opioïdes) et à tous les usagers à qui ils prescrivent des opioïdes. Le programme de gratuité inclut les personnes ne possédant pas de carte d’assurance maladie ou de pièce d’identité, les citoyens d’autres provinces et les touristes. Les pharmaciens sont habilités à effectuer la formation à l’utilisation de la naloxone aux personnes qui recevront une trousse. De plus, un Programme de formation sur l’administration de la naloxone pour les intervenants du RSSS est disponible depuis janvier 2019.

Trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TUO)

Un nombre croissant de données indiquent que l’urgence est un moment privilégié pour commencer le traitement de la dépendance aux opioïdes avec un agoniste opioïde telles la méthadone ou la buprénorphine/naloxone. De fait, plusieurs usagers qui consomment des opioïdes se présenteront dans les urgences pour une surdose ou une problématique de santé liée à leur consommation de substances. Ce moment constitue donc une occasion d’amorcer ce traitement qui aura comme effet de diminuer non seulement le recours aux urgences, mais aussi, de façon plus globale, la mortalité, la morbidité, les activités criminelles, les incarcérations et la consommation. En présence d’un individu respectant les critères diagnostiques du DSM 5 d’un TUO, il est recommandé d’évaluer systématiquement la pertinence de débuter un traitement avec un agoniste opioïde, que ce soit via une équipe spécialisée ou via l’urgence. Le médecin d’urgence souhaitant entreprendre un tel traitement devra toutefois s’assurer d’avoir un corridor de services avec un médecin pouvant assurer la prise en charge et le suivi de l’usager en externe.

Services des centres de réadaptation en dépendance et trajectoire de soins

Les personnes consultant à l’urgence qui présentent des comportements à risque au regard de la consommation d’alcool, de drogues, de la pratique des jeux de hasard, d’autres dépendances et d’argent peuvent être orientées vers le programme-services Dépendances, offerts dans les CISSS/CIUSSS. Ceux-ci ont notamment la responsabilité de détecter les usagers qui sont susceptibles d’adopter des comportements à risque et d’intervenir précocement auprès d’eux (par exemple avec le programme Alcochoix+).

Partout au Québec, un CISSS/CIUSSSS comprend des CRD offrant des services publics spécialisés en dépendance. Les CRD ont pour mission d’améliorer l’état de santé et de bien-être, la qualité de vie et l'intégration sociale des personnes ayant des problèmes d’alcool, de drogue, de jeu et de cyberdépendance et de leur entourage par le biais de divers services, y compris la gestion de l’intoxication, la gestion du sevrage en interne ou en externe, la réadaptation et la réinsertion sociale.

Services d’une équipe de liaison spécialisée en dépendances à l’urgence

Depuis plusieurs années, le MSSS a priorisé le déploiement d’équipes de liaison spécialisées en dépendances dans les urgences hospitalières pour mieux rejoindre les personnes présentant un trouble lié à l’utilisation de substances. Il a rédigé à cet égard le Guide d’implantation : d’équipe de liaison spécialisée en dépendance à l’urgence.

L’implantation d’une équipe de liaison intégrée à un CRD vise l’ensemble de la clientèle du centre hospitalier et, plus spécifiquement, celle de son service d’urgence. Sa composition dépend des capacités régionales et des ressources de l’installation. Par conséquent, l’équipe médicale et l’équipe clinique du centre hospitalier représentent des partenaires importants pour l’équipe de liaison du CRD. Initialement, le succès de cette implantation demande un intérêt, un engagement et un désir de collaboration de la part du personnel en centre hospitalier pour que le CRD puisse introduire une équipe de liaison.

Compte tenu de la prévalence élevée des troubles mentaux chez les personnes vivant avec une problématique de dépendance, la collaboration des services psychiatriques du centre hospitalier dans le modèle d’équipe de liaison est déterminante. Outre les rôles décrits précédemment, il est impératif que les professionnels de la réadaptation affectés à la liaison puissent obtenir l’accès à des consultations psychiatriques.

Dans l’implantation d’une équipe de liaison, il importe que les partenaires en CRD et en centre hospitalier conçoivent et comprennent de la même manière le cheminement de la clientèle dans les services. La trajectoire de services donne une indication claire des possibilités de ce cheminement et respecte les rôles et fonctions des différents intervenants participants. Cependant, les différentes composantes et les modalités de fonctionnement peuvent varier selon les caractéristiques distinctives de chacune des régions ou de chacun des territoires (par exemple la masse critique, la disponibilité de l’effectif, la nature de l’offre de service disponible, le degré de concertation entre les partenaires).

Orientation de l’usager

Gestion de l’intoxication (services de dégrisement)

Les personnes en état d’intoxication sont susceptibles de se présenter à diverses portes d’entrée, dont les services d’urgence. Considérant les risques de détérioration de leur santé physique, les CISSS/CIUSSS doivent s’assurer que des trajectoires adaptées sont mises en place de façon à répondre adéquatement au besoin de ces personnes au sein de leur réseau territorial de services (RTS), et les établissements non fusionnés doivent impérativement coordonner des trajectoires de services partenaires. Ces personnes devraient donc être évaluées par l’équipe de liaison ou, à défaut, par le médecin de l’urgence afin de s’assurer que leur condition physique et mentale ainsi que les risques associés à un éventuel sevrage n’entravent pas le transfert vers les ressources de dégrisement disponibles localement.

Gestion du sevrage (services de désintoxication)

En fonction de l’évaluation des risques de complications de sevrage et des conditions médicales et psychiatriques associées, la personne se présentant à l’urgence pourra être orientée vers diverses ressources de gestion du sevrage, hiérarchisée en fonction de l’intensité des services requise.

Services externes non intensifs de gestion du sevrage (niveau 1-GS)

Il s’agit généralement de consultations médicales en externe qui accompagnent le processus de sevrage. Le sevrage est ici qualifié de léger. Ces services peuvent être offerts sous supervision médicale par des infirmières travaillant dans les CISSS/CIUSSS (missions CLSC, CRD, CH), dans les groupes de médecine de famille et autres cliniques médicales.

Services externes intensifs de gestion du sevrage (niveau 2-GS)

Sous la responsabilité des CISSS/CIUSSS, selon leur mission CRD en complémentarité avec la mission en centre hospitalier et les autres centres non fusionnés concernés, ces services sont offerts sous supervision médicale, souvent par l’entremise des infirmières. Les services sont destinés à des personnes qui présentent des risques de sevrage modérés et dont l’état nécessite une intensité importante (plus grande fréquence de rencontres) sur une courte période.

Services de gestion du sevrage avec hébergement (niveau 3-GS)

On distingue habituellement deux sous-niveaux de services de gestion du sevrage avec hébergement. Nécessitant une présence 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, le niveau 3.2-GS se destine aux sevrages plus légers et peut être géré par du personnel détenant une formation psychosociale. Le niveau 3.7-GS vise à répondre à des sevrages dont la gravité est plus importante et nécessite la présence d’une infirmière, sous supervision médicale.

Services de gestion du sevrage avec hospitalisation/désintoxication interne en milieu hospitalier (niveau 4-GS)

Sous la responsabilité des installations détenant une mission de centre hospitalier, ces services sont offerts par les membres du personnel infirmier et médical, dans les diverses unités offrant l’ensemble des soins appropriés ou associés à un sevrage sévère. Il est estimé qu’environ 10 % des personnes qui présentent un diagnostic de trouble lié à l’utilisation de substances psychoactives et requérant des services spécialisés en dépendance ont besoin d’être orientées au préalable pour une désintoxication interne en milieu hospitalier, à l’occasion d’un sevrage sévère. Des ententes entre le CRD et le centre hospitalier doivent prévoir des mécanismes de liaison facilitant la continuité d’une démarche de traitement lorsqu’un individu se présente d’abord en CRD et qu’il doit d’abord être référé en centre hospitalier étant donné la sévérité de son sevrage ainsi qu’à la suite d’un épisode de désintoxication hospitalière.

Place de la famille et des proches à l'urgence

L’approche à préconiser auprès de cette clientèle ressemble en tout point à celle décrite dans la section de la santé mentale Place de la famille et des proches à l’urgence.

Formation continue

Qu’il y ait ou non implantation d’une équipe de liaison spécialisée en dépendances et en itinérance à l’urgence, le centre hospitalier doit s’assurer que son personnel est formé au repérage de l’utilisation de substances psychoactives. Cela permet l’arrimage cohérent des activités avec l’équipe de liaison du CRD le cas échéant ou la référence adéquate vers les ressources externes appelées à intervenir auprès de cette clientèle. Les centres hospitaliers intéressés par ce type de formation peuvent se référer à l’établissement détenant la mission CRD de sa région.