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Fiche synthèse #50

Soins de santé primaires pour le 21e siècle

Résumé

Beaucoup d’omnipraticiens néo-zélandais travaillent en collaboration au sein d’associations de praticiens indépendants (API). Il s’agit de réseaux dont les fonctions comprennent le contrôle de la qualité et la prestation de services complémentaires de soins de santé primaires. Ce rapport, produit par le Nuffield Trust britannique, analyse l’évolution de leur rôle au sein du système de santé.

Contexte

Comme le National Health Service (NHS) d’Angleterre se prépare à donner aux médecins généralistes (MG) un rôle de premier plan dans l’offre de services de santé locaux, il est clair que la pratique de la médecine générale a besoin d’être optimisée pour intégrer davantage les soins de santé. Ce rapport dresse un aperçu de l’expérience de l’organisation de la médecine générale en Nouvelle-Zélande.

Au cours des deux dernières décennies, de nombreux médecins et autres cliniciens de soins primaires en Nouvelle-Zélande ont travaillé en collaboration au sein d’API. Ces réseaux de fournisseurs de soins de santé primaires ont été implantés dans les années 1990 en se basant sur la pratique de la médecine générale. Bien que leurs impératifs budgétaires n’aient pas été respectés pour la mise en service de ces groupes cliniques en Angleterre, ils ont néanmoins démontré le grand potentiel d’une médecine générale organisée pour permettre l’innovation et l’expansion de l’offre locale de soins.

Les API ont développé des réseaux dont les fonctions comprennent : la normalisation et le contrôle de la pratique des soins primaires; la sous-traitance pour livrer de nouveaux services de soins intermédiaires et permettre d’élargir les services de soins primaires; des budgets collectifs pour certains services de santé locaux; l’amélioration de la qualité des soins de santé primaires. Ils sont maintenant partie prenante d’une infrastructure qui vise à créer de nouvelles organisations de santé intégrées en Nouvelle-Zélande.

Les API varient quant à leurs structures organisationnelles et de gouvernance ainsi que par leur taille. Elles ont également survécu à une succession de changements politiques au sein du gouvernement. Leurs expériences pour solidifier l’organisation des soins primaires dans les établissements, en s’adaptant aux changements et aux réformes, fournissent des indications utiles aux décideurs politiques du NHS, aux dispensateurs de soins primaires et à tous ceux qui participent à la prestation de services de médecine générale.

Analyse / résultats

La réforme du NHS a mis l’accent sur l’utilisation des MG comme base pour renouveler la mise en service de soins. Le monde politique a porté très peu d’attention à la prestation future des soins primaires en matière de qualité, de modèle de service ou d’organisation.

La qualité et l’organisation des soins primaires au sein du NHS posent des défis importants. Le vieux modèle du « bureau de médecin sur la rue » n’est plus rentable pour plusieurs MG, il a du mal à répondre à la demande et ne dispose pas des ressources et des capacités organisationnelles pour prendre en charge le travail transféré à partir des hôpitaux en vertu de plans de développement de soins plus intégrés.

L’attention politique doit se concentrer sur l’établissement d’une gestion forte et durable de l’infrastructure organisationnelle qui pourra soutenir le développement de la médecine générale et des soins de santé primaires afin de relever les défis financiers et de santé à venir.

L’expérience néo-zélandaise des API démontre que la médecine générale collectivisée peut améliorer et élargir les services locaux de soins de santé primaires. Le NHS peut apprendre beaucoup de ces organisations privées non statutaires qui amènent les établissements indépendants à travailler dans des réseaux de fournisseurs de soins de santé.

L’expérience des API en Nouvelle-Zélande démontre l’importance que les organisations de soins de santé primaires appartiennent et soient gérées par les cliniciens. Certaines de ces organisations ont été transformées en organismes importants et influents, ce qui permet d’améliorer la planification, le développement et le soutien des fournisseurs locaux de soins de santé primaires. À mesure que les API se sont multipliées, le maintien de liens étroits entre les cliniques de première ligne et les praticiens a été essentiel à leur succès.

Les API démontrent le potentiel des réseaux de MG propriétaires qui offrent des bénéfices aux cliniques membres de ces réseaux, tout en devenant des organismes complexes de gestion et de développement des soins primaires qui sont au coeur de nouveaux réseaux intégrés de soins de santé.

Les réseaux de fournisseurs de soins primaires basés sur des organismes privés tels que les API peuvent constituer une menace pour les cadres supérieurs et les décideurs. Il existe une tension entre, d’une part, la nécessaire reddition de comptes pour les fonds publics et, d’autre part, la marge de manoeuvre suffisante laissée aux cliniciens locaux pour innover dans la prestation de services.

Le transfert de la responsabilité financière et de la mise en service aux groupes cliniques signifie qu’ils doivent être légalement autorisés et soumis à un contrôle central valable, ce qui compromet leur capacité d’engager les praticiens de première ligne.

Les groupes cliniques auront l’occasion de stimuler le développement de fédérations ou de réseaux locaux de médecine générale ainsi que d’autres fournisseurs de soins de santé primaires. Cela semble indispensable si les groupes cliniques doivent être en mesure d’apporter les changements nécessaires aux soins primaires pour assurer des soins de proximité « transformés » qui répondent aux enjeux financiers du NHS et aux demandes découlant de l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques.

Conclusions

L’expérience de la Nouvelle-Zélande d’inciter les médecins généralistes à s’intégrer dans les API démontre que c’est dans les prestations plutôt que dans la mise en service que la majorité des MG sont le plus intéressés à s’engager avec ces nouvelles organisations.

C’est aussi le message de 20 années d’évaluation des soins primaires par le NHS, où les soins primaires dirigés par des commissaires ont toujours porté leur attention sur le renforcement et l’extension des services de soins de santé primaires. Ainsi, de nouvelles organisations de fournisseurs de soins primaires peuvent être l’héritage le plus durable des groupes de pratiques cliniques. Ces derniers ont donc tout à gagner à explorer les moyens de stimuler de nouveaux réseaux de fournisseurs, en capitalisant sur l’expérience néo-zélandaise des API.

Conséquences, recommandations

Le défi pour le NHS est de ne pas s’attendre à ce que les API réalisent un vaste développement des soins primaires en même temps qu’elles répondent aux exigences du nouveau Commissioning Outcomes Framework (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012). L’expérience démontre que les attentes élevées des organisations peuvent mener à la déception et à des développements plus lents (Smith et Curry, 2011).

L’occasion à saisir consiste à acquérir de l’expérience et à devenir capable de répondre à un éventail de priorités de santé et d’encourager le développement de réseaux locaux de fournisseurs de soins primaires qui ressemblent à des API de Nouvelle-Zélande. Il est pertinent de se concentrer sur la prestation de services et de soutien clinique qui permettra de motiver et d’embaucher les médecins généralistes locaux et leurs équipes, tout en fournissant la base d’une prise en charge communautaire de soins intégrés plus vaste. 

Source du document

Primary care for the 21st century Fichier PDF.