Santé et Services sociaux Québec.
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Fiche synthèse #33

La gouvernance des hôpitaux publics.
Les stratégies de réforme et l’évolution vers l’autonomie institutionnelle

Résumé

Cette étude, publiée par des chercheurs de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), examine les principaux développements en matière de gouvernance des hôpitaux publics en Europe et leur incidence sur les politiques de santé, dans chaque pays et dans toute l’Europe. Les établissements du secteur public jouissent de divers niveaux de semi-autonomie et sont habilités à prendre eux-mêmes des décisions essentielles sur les plans stratégique, financier et clinique. Cette étude inclut une évaluation approfondie de huit modèles de semi-autonomie.

Contexte

Pour une gouvernance efficiente des hôpitaux, deux logiques du secteur de la santé doivent être intégrées : d’un côté, une politique nationale de la santé et ses objectifs et, de l’autre, une gestion hospitalière opérationnelle. Ces logiques reposent sur une sphère politique et une sphère technique. L’une est subjective et basée sur des valeurs; l’autre est objective, c’est-à-dire que sa performance peut être mesurée financièrement et sur le plan clinique. Le défi pour la gouvernance des hôpitaux est d’intégrer ces deux logiques dans une stratégie institutionnelle cohérente et efficiente.

Cet ouvrage explore des stratégies novatrices de gestion des hôpitaux publics dans huit systèmes de santé structurés différemment : Israël et sept pays d’Europe. Tandis que ces stratégies reflètent divers contextes nationaux, trois facteurs interreliés soutiennent ces remaniements organisationnels : premièrement, les améliorations technologiques rapides de la capacité clinique et informationnelle dans les hôpitaux (privés et publics) de manière générale; deuxièmement, les attentes croissantes des patients quant à la qualité, la sécurité, la réponse et le choix des dispensateurs de soins de santé; troisièmement, les pressions de plus en plus fortes sur les autorités publiques pour restructurer les directives et le contrôle des relations implantées grâce aux modèles traditionnels de gouvernance.

Analyse / résultats

Plus récemment, la recherche relative aux politiques de santé a délaissé l’évaluation du contenu pour étudier plutôt l’incidence des modèles à l’appui des processus qui motivent et contraignent les réformes en cette matière (WHO, 2000; Mossialos et collab., 2010), soulignant les échecs et les réussites de ces stratégies. La gouvernance des hôpitaux publics fait référence à des approches substantiellement différentes qui ont actuellement cours en Europe.

Couramment utilisée, la notion de gouvernance hospitalière comprend trois niveaux de processus décisionnel : macro, meso et micro. Chacun de ces niveaux est doté de ses caractéristiques propres et de ses groupes particuliers de décideurs. Ces niveaux sont en interaction dans des systèmes complexes, ce qui définit l’actuelle structure de gouvernance des hôpitaux, en particulier celle des hôpitaux publics étudiés dans ce document.

Le niveau macro

Ce niveau comprend les décisions du gouvernement qui déterminent la structure de base, l’organisation et le financement du système de soins de santé dans sa globalité et du secteur hospitalier qui en fait partie. La décision de maintenir un hôpital public financé par des taxes est un exemple de décision prise à ce niveau de gouvernance.

Le niveau meso

Le niveau intermédiaire de la gouvernance hospitalière se concentre sur le processus décisionnel de l’ensemble des hôpitaux.

Le niveau micro

Enfin, ce niveau de la gouvernance hospitalière concerne surtout la gestion opérationnelle quotidienne des services et des employés. Ce niveau correspond à ce qu’on appelait traditionnellement la gestion hospitalière et comprend la direction du personnel, l’assurance qualité clinique, l’administration financière sur le plan clinique, les services aux patients et les services institutionnels (entretien, services alimentaires, etc.).

Ce modèle conceptuel, qui englobe les niveaux macro, meso et micro de la gouvernance hospitalière, est utile à plusieurs égards. Premièrement, il clarifie et définit un grand nombre d’activités qui contribuent au processus de gouvernance dans le secteur hospitalier. Deuxièmement, en ce qui regarde les hôpitaux publics en particulier, il permet de distinguer les trois niveaux décisionnels souvent confondus ou intégrés dans les modèles traditionnels des systèmes de santé soutenus par l’État.

Conclusions

Dans le futur, il serait utile de revoir les données probantes concernant les dimensions analytiques de ces nouvelles approches de la gouvernance. Dans certains cas, ces modèles sont élaborés par le gouvernement et largement répandus, par exemple l’entreprise étatique en Norvège ou les England’s Foundation Trusts. Dans d’autres cas, par exemple, les modèles ont évolué à partir du besoin d’échelonner la valeur des cinq approches de l’Espagne. Parfois, le modèle de réforme original ne fonctionne pas comme prévu; conséquemment, une nouvelle stratégie nationale est adoptée, par exemple en Angleterre où l’on a remplacé les Self-governing Trusts par des Foundation Trusts ou au Portugal qui a converti, en 2002, en compagnies publiques certains hôpitaux désignés, transformés eux-mêmes en PEEHs en 2005. Dans tous ces cas, il faudra absolument obtenir de meilleures données quant à la manière dont ces modèles se comportent avec plusieurs indicateurs.

Conséquences, recommandations

Observations sur l’autonomie des hôpitaux publics

Dans le secteur de la santé, ces intentions politiques ont mené rapidement à la question complexe de l’autonomie institutionnelle et aux frontières à l’intérieur desquelles les organisations publiques, en particulier les hôpitaux, peuvent tracer leur propre voie. L’autonomie institutionnelle est, selon l’avis de quelques chercheurs, un facteur déterminant dans l’amélioration des résultats visée par les décideurs : la qualité des soins, la performance clinique et la réceptivité des patients (Bloom et collab., 2010). Ainsi, l’autonomie institutionnelle est un facteur d’importance pour déterminer le degré de succès des récentes réformes de la gouvernance des hôpitaux publics.

Observations sur la gouvernance des hôpitaux publics

Même si cette étude se concentre sur la capacité du processus décisionnel au niveau meso institutionnel, de nombreux autres enjeux ont été évoqués. L’étude des cas recensés au chapitre 3 explore le rôle du conseil exécutif ou du conseil de gestion, la relation entre le conseil de gestion et le conseil de supervision, la relation entre le personnel hospitalier, en particulier les médecins, avec le conseil de gestion et le conseil de supervision, le rôle des incitations financières dans les changements de pratiques cliniques des médecins et des autres professionnels et la relation entre le secteur public et ces deux conseils. Tous ces rôles et relations relèvent du niveau meso.

Le modèle de gouvernance des hôpitaux publics et les données probantes découlant de l’étude des cas présentés ici apportent une perspective utile à chacun de ces enjeux.

Source du document

La gouvernance des hôpitaux publics. Les stratégies de réforme et l’évolution vers l’autonomie institutionnelle Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.