Santé et Services sociaux Québec.
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Fiche synthèse #18

Décentralisation des soins de santé

Résumé

Le numéro du printemps d’Euro Observer analyse la décentralisation en tant qu’outil de gouvernance dans les soins de santé. Des études de cas en Norvège, en Espagne et au Royaume-Uni illustrent la façon dont les systèmes décentralisés fonctionnent en pratique.

Contexte

La majorité des pays d’Europe font face au défi de trouver la façon appropriée d’élaborer et d’implanter la politique et l’administration des soins de santé. Plusieurs d’entre eux ont tour à tour décentralisé et recentralisé cette administration afin de trouver l’équilibre entre l’efficacité et l’offre de services. Les arguments à l’appui des deux optiques sont souvent les mêmes pour justifier ces mouvements contraires. Ce numéro d’Euro Observer examine si la décentralisation est uniquement utilisée à des fins politiques ou s’il s’agit d’un instrument inadéquat.

Le débat est d’actualité dans plusieurs pays européens où la décentralisation se traduit par le transfert des pouvoirs et des responsabilités du niveau national au niveau local. L’argument qui soutient la décentralisation est que les services peuvent être mieux adaptés aux besoins des gens puisque les contextes varient d’un lieu à l’autre. Quant à la thèse à l’appui de la centralisation, elle considère que l’efficacité et l’économie sont mieux assurées ainsi.

Analyse / résultats

Les données qui appuient l’un ou l’autre choix ne sont pas concluantes, ce qui n’a rien d’étonnant, compte tenu de la complexité et de la nature multidimensionnelle de la décentralisation. La revue de Saltman et autres (2007) rapporte certains résultats positifs de la décentralisation, par exemple l’augmentation de la capacité d’innover, une plus grande conscience des coûts et l’amélioration de la comptabilité locale.

Notons que, sans égard à la nature de la décentralisation, elle est fortement liée au contexte, particulièrement dans les soins de santé dont le financement et l’offre sont fournis par différents paliers et divers organismes privés et publics. Pour ajouter à cette complexité, les auteurs soulignent la nécessité de tenir compte des cadres législatifs nationaux.

Trois études de cas

Royaume-Uni : La politique de santé du Royaume-Uni est paradoxalement soumise à une centralisation et à une décentralisation simultanées. Depuis 1998, la création de gouvernements propres à l’Irlande du Nord, à l’Écosse, au Pays de Galles et à l’Angleterre a nui à la coordination en matière de soins de santé. En effet, particulièrement en Angleterre, chaque ministère de la Santé tend à contrôler le système, au détriment des organes intermédiaires comme le NHS et la profession médicale. Cette étude de cas révèle que la décentralisation peut mener, dans les faits, à une plus grande centralisation.

Espagne : Le système de santé décentralisé espagnol a été mis en place à la fin des années 1970. L’implantation des services de santé relève des Communidades Autonomas, qui sont des autorités régionales, tandis que le gouvernement central fournit un cadre politique commun pour assurer l’équité, la cohérence et la performance du système. Il y a consensus pour affirmer que ce système a su stimuler les investissements dans les soins de santé, encourager l’innovation et répondre aux préférences locales. Cependant, cette organisation fait face à des défis parce que les régions ne respectent pas les budgets et que le gouvernement central peine à assurer la coordination du système en raison des orientations politiques qui divergent d’une région à l’autre.
 
Norvège : En 2002, la Norvège a centralisé la responsabilité des services hospitaliers des 19 comtés vers l’État central. Hautement controversée, cette réforme se fondait sur une meilleure gouvernance éventuelle, mais elle n’est plus soutenue que par un seul parti au pouvoir. Elle était motivée par le désir d’une plus grande équité géographique ainsi que par les enjeux économiques liés au paiement des services hospitaliers et à la responsabilisation financière. Cette réforme est appelée à changer prochainement. 

Conclusions

La comparaison est difficile entre les pays d’Europe, étant donné la nature complexe des accords, l’importance des contextes historiques et le manque de données probantes. Certains thèmes communs du débat sur la décentralisation sont recensés ici. Ces défis peuvent être relevés en déplaçant le pouvoir du haut vers le bas ou inversement, mais chaque pays devrait d’abord déterminer les lieux de pouvoir puisqu’ils comportent, en général, des enjeux de culture et de gestion.

Conséquences, recommandations

Curieusement, les tenants de la centralisation et de la décentralisation invoquent des arguments semblables, soit d’améliorer la performance des services de soins et faciliter le processus démocratique. L’une des raisons pour centraliser l’administration des soins est de pouvoir distribuer efficacement les allocations. À l’inverse, pour soutenir l’idée de décentraliser, on mentionne qu’en amenant la planification et la priorisation des services à un niveau local, il est plus simple de joindre la population dont les besoins sont les plus urgents.
Les auteurs soulignent que, au-delà du débat qui oppose les tenants des deux courants, plusieurs pays cherchent à répondre efficacement aux besoins de la population. Il faut donc s’interroger quant à la décentralisation, mais surtout à la gestion des services sociaux et de santé et des systèmes de soins.

Source du document

Décentralisation des soins de santé. Fichier PDF.