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Fiche synthèse #21

Concurrence réglementée aux Pays-Bas : un exemple pour les autres ?

Résumé

L’introduction de la concurrence réglementée par l’État aux Pays-Bas en 2006 a fondamentalement modifié le rôle des patients, des assureurs, des fournisseurs de soins et du gouvernement. Cet article du dernier numéro d’Eurohealth expose les défis que pose cette concurrence réglementée aux Pays-Bas.

Contexte

Une réforme majeure du système de santé a été mise en œuvre en 2006 aux Pays-Bas après deux décennies de préparation. Cette réforme a profondément transformé les structures du système de santé hollandais. De nouveaux mécanismes de régulation importants ont été mis en place, comme la concurrence réglementée entre les acteurs des soins de santé.

Les objectifs fondamentaux de cette réforme visent à :

  1. contenir les dépenses croissantes en santé en améliorant l’efficacité du système de santé, c’est-à-dire en améliorant la qualité et en réduisant les coûts par l’introduction de la concurrence réglementée;
  2. réduire les inégalités dans le système de santé en termes d’âge, de revenu et d’état de santé (cette réforme oblige les assureurs à couvrir tous les individus, et ce, aux mêmes conditions); 
  3. améliorer la transparence. Cette réforme a été adoptée en 2006 par le gouvernement de coalition au pouvoir (Démocrates chrétiens et Libéraux) selon le modèle de primes par la communauté régies par une loi privée.

Analyse / résultats

Le cadre législatif de la concurrence réglementée est composé du 2006 Health Insurance Act (Zorgverzekeringswet, Zvw) et du Health Care Market Regulation Act (Wet marktordening gezondheidszorg, Wmg). Le rôle du gouvernement a donc considérablement changé, passant d’un rôle de contrôle direct du volume, des prix et de la productivité à un rôle de supervision de la qualité et de l’accessibilité. Les responsabilités du contrôle ont été transférées aux assureurs, aux dispensateurs de soins et aux personnes assurées. Ces trois groupes sont les joueurs qui interagissent dans trois marchés : le marché des assurances maladie, le marché de l’offre de soins et le marché de l’achat des soins. L’établissement des agences de surveillance gouvernementales vise à limiter les conséquences indésirables des effets de marché dans le nouveau système.

Dans ce système, les individus sont obligés de souscrire à des assurances médicales de base auprès des assureurs. Ces assureurs doivent se concurrencer en matière de prix et de qualité, et ils doivent accepter tous les individus sans discriminer. Des allocations de soins de santé sont accordées aux personnes à faible revenu pour compenser les coûts des assurances. Les assureurs peuvent négocier avec les dispensateurs quant au prix, au volume et à la qualité des soins. Les médecins sont rémunérés selon une combinaison de paiements fixes et de paiements pour services rendus. Ces frais médicaux sont négociés entre le National Association of General Practitioners, le Health Insurers Netherlands et le Ministry of Health, Welfare and Sport. Cependant, des négociations directes entre les médecins et les assureurs pour réduire les coûts sont autorisées. Tous les résidents hollandais contribuent au paiement du système de deux manières; d’abord en souscrivant à leurs assurances, puis en payant un impôt déduit directement de leurs chèques de paie.

Afin de limiter les effets indésirables de ce système, le Health Care Nza, un organisme administratif indépendant, a été créé pour superviser l’application de la règlementation.

Ce type de système soulève plusieurs problèmes :

  1. La concurrence a créé des problèmes financiers à plusieurs assureurs; à la suite d’une vague de fusion dans les entreprises, seulement 4 assureurs se partagent 88 % du marché. 
  2. Des tarifs excessifs ont entraîné le surfinancement des hôpitaux qui doivent maintenant être payés en retour. 
  3. Les paiements des médecins accusent des délais importants, ces derniers recevant plus de financement que ce qui avait été anticipé. 
  4. Il demeure un problème important concernant les individus non assurés et les fraudes.

Pour finir sur une note positive, mentionnons que, même si les demandes ont été élevées, jamais la situation n’est devenue chaotique.

Conclusions

L’introduction de la concurrence réglementée aux Pays-Bas a retenu l’attention internationale. Les implications de l’introduction de ce type de système ou de mécanismes de marché plus importants ne doivent pas être sous-estimées. Le transfert des responsabilités du gouvernement vers le marché ne sous-entend pas qu’il y aura moins d’implication de la part du gouvernement. L’expérience hollandaise montre que, même si le chaos complet n’est pas survenu, le plan anticipé ne s’est pas déroulé exactement comme prévu. Plusieurs problèmes ont dû et devront être résolus par des mesures ad hoc. Cette expérience traduit la nécessité d’implanter une structure institutionnelle forte avec une capacité technologique suffisante et assez de pouvoir réglementaire pour gérer ce type de système innovant. Jusqu’à ce que ce système soit complètement implanté, il est malaisé d’évaluer si la concurrence réglementée produit les effets attendus en matière d’efficacité et de qualité.

Conséquences, recommandations

Ce système considère que les patients font des choix éclairés quand ils sélectionnent leurs dispensateurs de soins, aussi les patients doivent-ils disposer d’information suffisante. Des améliorations à cet égard sont nécessaires.

Les contrats des assureurs portent essentiellement sur le prix et le volume, mais rarement sur la qualité des soins. Il n’existe pas d’indicateurs de performance à l’usage des assureurs. Un nombre insuffisant de dispensateurs de soins limite le choix des assureurs; la sélection des dispensateurs de soins par les assureurs est donc rare.

Le système de financement des hôpitaux n’est pas stable et a entraîné un surfinancement et une augmentation de la bureaucratie. Ce système sera revu et devrait être implanté en 2012. La rémunération des médecins est aussi problématique, puisque leurs revenus ont augmenté considérablement.

Source du document

Managed competition in theNetherlands: an example for others ? Fichier PDF.