Santé et Services sociaux Québec.
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Fiche synthèse #34

Analyse comparative des mécanismes de gestion des paniers de services

Résumé

La gestion du panier de services propose de réaliser des gains d’efficience en rationalisant les décisions de couverture et de prestation de soins. Cet examen de la littérature, effectué par Joanne Castonguay du CIRANO, a pour objet d’étudier les mécanismes de gestion du panier de services instaurés dans certains pays de l’OCDE. L’exercice a permis à l’auteure de faire un certain nombre de constats, de voir comment la gestion du panier de services au Québec se compare à celle de certains pays et de proposer des moyens d’améliorer cette gestion.

Contexte

La viabilité des systèmes de santé universels est une question qui préoccupe la plupart sinon tous les pays de l’OCDE. La croissance rapide de la demande de soins et la difficulté d’augmenter tout autant le financement de la santé poussent les gouvernements à repenser non seulement la façon dont les systèmes sont organisés, mais aussi la manière dont les fonds sont alloués. L’un des facteurs qui influent fortement sur l’augmentation des coûts de santé est le progrès technologique. Puisque la médecine évolue rapidement, il en est de même des services, des médicaments et des technologies couverts par notre régime public d’assurance santé. Ce dernier étant défini de manière très large, tout ce qui est « médicalement » nécessaire est assuré. Il en résulte un système qui, au moment de son instauration, couvrait un nombre relativement limité d’interventions, lequel nombre a gonflé aujourd’hui jusqu’à devenir quasi infini. De plus, il est maintenant généralement reconnu que des interventions désuètes et dont l’inefficacité a été démontrée sont toujours pratiquées et assurées. De même, d’autres interventions, qui n’apportent rien de plus au patient, sont ajoutées. Puisque les budgets alloués à la santé ne sont pas extensibles à l'infini, il a semblé intéressant d’examiner s’il existait des mécanismes de gestion du « panier » de services assurés par les régimes universels de santé, c’est-à-dire un moyen de limiter ceux-ci sans pour autant compromettre les objectifs de départ.

Analyse / résultats

La gestion du panier de services propose de réaliser des gains d’efficience en rationalisant les décisions de couverture et de prestation de soins. Ce processus éventuel répond à la logique suivante.

Les médicaments et les technologies qui figurent sur la liste des prestations assurées par le régime public ont démontré leur efficacité et leur efficience. S’il est possible de décider rationnellement de la couverture des médicaments et des technologies de santé, il en va de même des services de santé. Certains d’entre eux, actuellement couverts par le régime public de santé du Québec, ne le seraient pas si leur acceptation s’était appuyée sur une évaluation rationnelle. Un régime qui respecte l’application des listes de services assurés incite à une pratique fondée sur les preuves. Une gestion du panier de services assurés qui s’appuierait sur des méthodes d’évaluation rationnelle permettrait de réaliser des gains de qualité et d’efficience. En d’autres mots, une meilleure allocation des dépenses de santé permettrait d’en obtenir plus pour l’argent investi.

Conclusions

La croissance des dépenses de santé est une préoccupation qui n’échappe à aucun pays doté d’un système universel. Bien que les causes de la croissance des dépenses de santé soient de plusieurs ordres, l’évolution des possibilités offertes est un facteur important. En effet, il existe une multitude de traitements disponibles aujourd’hui pour des maladies ou des états qu’on ne pouvait traiter il y a une décennie à peine. La transplantation de moelle osseuse pour traiter le cancer du sang en est un exemple. Cette évolution entraîne que le régime qui assurait au départ un nombre donné d’interventions couvre maintenant bien plus de services par patient. Toutefois, certaines de ces innovations sont des options de remplacement pour des interventions à présent désuètes. D’autres n’ont jamais démontré leur efficacité. Est-il possible de s’assurer que les services remboursés offrent un meilleur potentiel de résultat ? En d’autres mots, peut-on en obtenir plus pour l’argent dépensé en gérant mieux le panier de services assurés ?

Conséquences, recommandations

Cet exercice a permis de faire les constats suivants :

  • Les pays dont le système est le plus évolué à cet égard sont ceux dont l’assurance maladie est financée majoritairement par des cotisations sociales gérées par les représentants des entreprises et des travailleurs, soit les régimes bismarckiens (l’Allemagne, la France, la Belgique, les Pays-Bas, etc.). Dans ces régimes, les assureurs publient une liste de services dont les assurés sont en droit d’exiger et d’obtenir le remboursement. Il s’agit souvent d’une liste de prix plus ou moins détaillée par service assuré.
  • La plupart des pays de l’OCDE se sont dotés d’une structure d’évaluation des technologies de la santé pour assister la prise de décision de couverture de nouveaux médicaments, d’équipement et d’actes médicaux. L’évaluation intervient également dans l’élaboration de recommandations de pratique clinique. Toutefois, cette dernière pratique, plus récente, n’intervient pas dans la prise de décision en Autriche, en Finlande, en Grèce, en Irlande, en Italie, au Luxembourg, au Royaume-Uni, en Suède, en Turquie et au Canada.
  • Les pratiques, médicaments et technologies assurés ne s’appuient pas tous sur des évaluations coût-efficacité. Certains pays, dont le Royaume-Uni, ont ajouté à la mission de leurs institutions chargées de gérer le panier de services l’examen du possible désinvestissement dans les pratiques anciennes remplacées par des technologies récentes.
  • Malgré l’intérêt que la médecine fondée sur les preuves (MFP) suscite, l’American Institute of Medicine (IOM, 2009) estime que près de la moitié des soins dispensés aux États-Unis le seraient sans preuve de leur efficacité. De plus, selon ce même organisme, lorsque des recommandations existent quant aux pratiques exemplaires, elles ne sont pas toujours respectées. D’autres études arrivent aux mêmes constats, qu’elles aient été effectuées aux États-Unis (Rand Institute) ou en France.
  • Les mécanismes institutionnels entourant les divers systèmes de santé ont une incidence importante sur l’efficacité des structures d’évaluation et de recommandation des pays à l’égard du contrôle de l’offre ou de l’observation de leurs recommandations.
  • Les Pays-Bas, suivis de près par le Royaume-Uni, arrivent au premier rang des pays de l’échantillon en ce qui concerne l’application des mécanismes institutionnels visant à mieux contrôler l’augmentation des coûts de santé. L’Allemagne, la France et le Danemark occupent les rangs suivants.
  • Le régime actuel d’assurance du Québec présente peu de caractéristiques institutionnelles qui faciliteraient l’adhésion aux recommandations des structures d’évaluation. L’implantation prochaine de l’INESSS3 est un petit pas dans la bonne direction. Toutefois, puisque le ministère ne sera pas tenu de suivre les recommandations de l’INESSS ou de justifier pourquoi il ne les applique pas, les gains d’efficacité et d’efficience seront limités aux médicaments inscrits sur la liste du Québec. Par ailleurs, les mécanismes de rémunération des médecins et de financement des hôpitaux n’incitent pas à l’adoption de meilleures pratiques.
  • L’adhésion aux éléments probants dans le traitement de l’arthrose et de l’hypertension et dans la prévention de l’obésité permettrait de réaliser des gains d’efficience.

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