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Fiche synthèse #7

Le financement des soins de longue durée dans les pays scandinaves

Résumé

Cette analyse de deux chercheurs du Programme de recherche en économie de la santé de l’Université d’Oslo consiste en une analyse comparée des systèmes de financement des soins de longue durée pour les personnes âgées dans les pays scandinaves (Danemark, Norvège et Suède). La structure institutionnelle est pratiquement identique dans les trois pays : le gouvernement local porte la responsabilité principale du financement et de la prestation des soins de longue durée, et le gouvernement national définit les objectifs généraux et les principes applicables aux services dispensés localement. Cette analyse montre que les usagers des services sont fort dépendants de leurs épargnes pour assumer le coût des soins, ce qui ne correspond pas à l’objectif d’accessibilité. En outre, il existe d’importantes différences régionales dans les services offerts, ce qui contraste avec l’objectif politique d’universalité.

Contexte

Principes politiques

Les trois pays scandinaves partagent des traditions politiques fondées sur l’universalité et l’autonomie locale et ces principes sont évidents quant au financement des soins de longue durée. Cependant, les systèmes scandinaves de soins de longue durée révèlent certains écarts par rapport au principe de l’accès universel aux soins ancré dans la philosophie de gouvernance. Ces trois pays ont des systèmes de soins similaires, notamment quant au partage des responsabilités entre diverses instances publiques et relativement aux divers objectifs politiques. Soulignons que ces trois pays ont inscrit dans leur législation l’offre gratuite des soins locaux à toute personne dans le besoin, indépendamment de sa situation financière.

Historique des soins de longue durée

Dans ces trois pays, jusqu’à la moitié du siècle dernier, les soins aux personnes âgées étaient assurés presque exclusivement par les familles, à l’exception des gens d’une extrême pauvreté. Ce n’est que dans les années 1940 que ces pays ont adopté une approche plus générale de soins de longue durée pour les personnes âgées. Mais ce n’est que dans les années 1960 et 1970 que s’élargissent considérablement les systèmes établis de soins de longue durée. La Suède introduit d’ailleurs en 1964 un système de subvention pour les soins à domicile. Cependant, dans les années 1980 et 1990, l’amélioration générale de l’état de santé et des conditions de vie des aînés mène à un retrait du système public de la dispensation des soins. La fin des années 1990 est marquée par l’arrivée du secteur privé dans l’offre de soins.

Analyse / résultats

Description des systèmes de soins de longue durée

Dans les trois pays, les municipalités sont responsables de financer et d’offrir les soins de longue durée, tandis que le gouvernement central se charge de la coordination générale et de l’établissement du cadre législatif et financier. Les municipalités sont donc obligées de répondre aux besoins de la population de leur territoire. Les trois pays ont également pour objectif explicite d’assurer le plus longtemps possible l’autonomie des aînés et les soins à domicile. En Suède, les soins de longue durée comprennent les maisons de soins infirmiers, les résidences pour personnes âgées, les soins à domicile et les foyers pour personnes souffrant de démence. En Norvège, ils englobent les maisons de soins infirmiers et les logements adaptés. En plus des services déjà mentionnés, le Danemark se distingue par un service d’assistance de 24 heures par jour pour les aînés et des évaluations bisannuelles de prévention pour toute personne âgée de plus de 75 ans. Les soins informels offerts étant considérables, les trois pays ont mis en place des programmes d’aide financière, accordés par les municipalités et les gouvernements centraux, pour les soins offerts à domicile par les aidants naturels.

Le secteur privé dans l’offre de soins

En Suède, au début des années 1990, les entrepreneurs privés ont été autorisés à entrer sur le marché des soins de longue durée. Au Danemark, la réforme de 2002 garantit le libre choix des consommateurs pour leur résidence ou leurs services de soins. Dans certaines municipalités de Norvège, une tradition incite à recourir aux organisations humanitaires ou religieuses pour l’offre de soins. Cependant, le secteur privé est très peu présent dans ce marché, sauf dans quelques municipalités.

Les taxes et l’ajustement du risque

En Suède, les soins de longue durée sont principalement financés par les taxes locales sur le revenu, imposées par les municipalités. En Norvège et au Danemark, ces taxes incluent aussi les taxes foncières et sur le capital. En plus des taxes et des paiements assumés par les usagers, les gouvernements centraux subventionnent les municipalités afin que le financement soit équitable d’une municipalité à l’autre.

La contribution financière des usagers

Seule une faible part du financement des soins provient de la contribution financière des usagers dans les trois pays (généralement moins de 5 %), même si le coût pour l’usager peut être substantiel (par exemple, 80 % de son revenu individuel). Des principes ont été inscrits dans la loi, notamment que cette contribution doit être juste et laisser à l’usager assez de marge pour ses dépenses personnelles.

Conclusions

Les systèmes de financement des soins de longue durée sont similaires dans les trois pays scandinaves; les autorités locales assument l’offre de services et le financement, et les gouvernements centraux établissent les principes et les objectifs, relativement similaires dans les trois pays. Cependant, il est difficile de réconcilier le principe d’universalité de l’État-providence avec la tradition politique de la forte autonomie locale. Le modèle de financement des soins de longue durée dans ces pays résulte donc d’un compromis entre ces deux principes.

Conséquences, recommandations

Au cours des dernières années, la tendance est de favoriser le principe d’universalité en dépit de l’autonomie locale, par exemple en offrant du financement pour intégrer de nouveaux modèles d’organisation.

L’efficience économique du modèle scandinave est difficile à évaluer. Cependant, le fait que la principale source financière provient du gouvernement central favorise son efficience. De même, l’encadrement des gouvernements centraux permet d’équilibrer la concurrence entre les localités. Pourtant, comme aucune municipalité n’est responsable de l’offre de soins plus générale, il existe un risque que les autorités locales renvoient les cas coûteux de soins de longue durée vers le système national.

L’absence d’un système d’assurance pour couvrir les soins de longue durée peut être vue comme inefficiente, principalement en raison du poids financier susceptible de reposer sur les usagers.

La grande variabilité régionale quant au type et à la qualité des services, aux critères d’admissibilité et de choix offerts aux usagers semble inéquitable. Les changements démographiques à venir (la population âgée de 80 ans et plus va doubler d’ici 2040) risquent de transformer substantiellement les services.

Source du document

Scandinavian long-term care financing